刘萍萍

平凉市第一人民医院 甘肃 平凉 744000

子宫内膜息肉（endometrialpolyps,EP）是育龄妇女常见的妇科疾病，为子宫内膜的局部血管以及结缔组织增生，从而形成了突向宫腔内的一种息肉样的赘生物，赘生物的大小以及数目不等。其中，绝大多数的息肉样赘生物位于宫体部，其主要是靠细长的蒂部在宫腔的内侧壁附着，临床表现主要是阴道不规则流血，常导致不孕。有研究表明，子宫内膜息肉的发病率约为25.0%[1-2]。目前，临床上诊断子宫内膜息肉首选方法为超声检查。近几年来，随着宫腔镜诊疗技术在临床上的广泛应用，我们对子宫内膜息肉的诊断水平也得到了显著提高，但仍需病理诊断协助临床进一步的确诊。关于对EP的治疗，临床上尚未形成明确的指南，目前治疗方式仍以手术为主，但对于患者而言，不同的治疗方式在一定程度上影响着患者的预后及复发情况。与此同时，临床上越来越多的患者寻求中医治疗，中医药发挥其辨证论治的特色，可以很好地改善月经、预防复发和提高受孕率。现将近年来国内外EP治疗进展综述如下。

1 西医治疗

子宫内膜息肉主要有4种类型，包括功能性、非功能性、腺肌瘤性以及绝经后的息肉。在治疗上，摘除息肉、消除症状和减少复发是EP治疗的目标。西医在临床治疗上，要根据患者的年龄、症状以及有无生育需求等不同因素，可以采用期待方案治疗、药物治疗或者手术治疗等。

1.1 期待治疗

功能性息肉从发病机制看，息肉形成可以随着体内性激素分泌的改变，进而发生周期性的变化。在月经期间，息肉可以随着经血部分或者全部自行脱落。所以，患有功能性息肉的患者，如果无明显临床症状，可以采用期待观察的方法。已经有研究对此类患者进行了为期12个月的随访，研究显示：息肉比初次检查时增大，其平均的直径可达15.1mm；息肉发生自然消退者，平均直径达10.7mm，表明了直径相对较小的息肉与较大的比较，其更容易发生自然消退[3]。另外，也有相关的报道称，绝经后女性的无症状息肉发生恶变的几率很低[4]，临床上与患者进行沟通后，可以随诊观察处理[5]。

1.2 药物治疗

目前，已有研究表明，几乎没有临床及药物实验证据来支持药物疗法可以作为首选方案来治疗子宫内膜息肉，但有研究表明，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）可以在短期内对子宫内膜息肉患者的症状起到缓解作用，但是停药后会容易出现复发情况[6]。孕激素类药物（如孕三烯酮、妈富隆等）可以在对抗雌激素促进子宫内膜增殖方面起到一定作用，从而使子宫内膜的类型发生转化，进而可以使子宫内膜息肉的生长受到抑制，此类药物通常可用于功能性息肉的治疗，另一方面，还可以对非功能性息肉切除后的复发起到一定的预防作用。临床上，通常先行宫腔镜检查确诊，再行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（transcervi calresectionofpolyp,TCRP），术后一般口服孕激素、避孕药，目前均有研究表明用药后可能会在短期内对子宫内膜息肉的复发起到一定的预防作用[7-8]。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS），其为外观似“T”形的一种宫内节育器，它的纵行管中含有孕激素52mg，此系统每天能够释放出大约20μg左炔诺孕酮，其作用主要是萎缩子宫内膜的腺体，并使间质发生水肿，也能够抑制血管，从而可以使内膜变薄，能够在一定程度上对内膜增生起到抑制作用，GARDNER等[9]对使用他莫西芬的患者进行观察并随访发现，在试验组宫腔内放置LNG-IUS后未发现患者患有子宫内膜息肉，而观察组中则发现有8例患者患有子宫内膜息肉。这些研究结果表明了左炔诺孕酮宫内节育系统能够使子宫内膜的生长受到抑制，从而可以减少内膜息肉的发生或者复发。

1.3 手术治疗

1.3.1 刮宫术

在宫腔镜手术广泛开展前，传统的刮宫术是治疗EP的主要方式，然而息肉的位置、大小、质地可能造成刮宫后息肉残留率和复发率高，因为只能凭术者感觉和经验操作，刮匙在刮宫时不容易刮到宫底以及双侧宫角的部分，这样会导致1/3～1/4的宫腔面积遭到遗漏，故刮宫术后EP残留率高[10]、复发率高[11]，而且有时候术者盲目刮宫容易损伤子宫内膜，易导致术后感染、宫腔粘连、不孕等，目前已不作为EP常规治疗手段。

1.3.2 宫腔镜下内膜息肉去除术

宫腔镜检查术是诊断子宫内膜息肉的金标准，宫腔镜手术属于一种微创性手术，其主要是起到诊治于一体的作用，宫腔镜可以直视下将息肉全部或者完整地从根部进行切除[12]。目前大致分3种手术方式：宫腔镜引导下息肉摘除术、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP）、TCRP同时行内膜去除术。

宫腔镜监视行子宫内膜息肉的摘除术相对比较简单，利用宫腔镜检查定位，选用显微剪、抓钳、套圈等钳取息肉，操作相对便捷，但是容易使切除的病灶组织呈破碎状态，从而不利于临床的病理诊断。另外，也有报道称这种手术方式不能彻底切除息肉的基底部以及其周围的内膜，这样容易就会使得原本就具有较高增殖活性的部位可能再次发生过度增生，从而进一步形成息肉，此种情况的复发率可达15%[13]。

TCRP是治疗子宫内膜息肉的最佳方法，此手术目前应用广泛，术者可以在宫腔镜的监视下进行手术，通过使用单极或者双极电切环把息肉从根部进行切除，这种操作方法的定位相对较准确，切除的病灶也比较完整，并且具有并发症少、术后恢复较快、住院时间短、复发率低等优点，在临床上可以作为治疗EP的首选方式。但是术者在使用电切环进行切割时应注意切割的深度以及范围，在切割过程中若切割的深度过浅或者是切割的范围过小均容易导致子宫内膜息肉残留或者是出现复发的情况。因为切割的深度过深或者范围过广容易对子宫内膜造成损伤，可发生宫腔粘连或子宫穿孔等并发症，不利于妊娠。随着宫腔镜的发展，为了减少能量方面的器械带来的副损伤，使正常子宫内膜受到保护，人们在宫腔镜原有的非电切操作器械的基础上逐步进行了改进，使得宫腔镜手术进入了“冷刀”时代[14]。近年来，宫腔镜下内膜息肉的冷刀切除技术的使用逐渐在临床中普及，冷刀属于非能量器械[15]，其可以在宫腔镜的监视下进行精准操作，并且无能量损伤。目前，冷刀手术系统主要分两类：一类为单纯的冷刀器械系统（manual cold-knife system），其配有比较粗大并且有力的抓钳、分离钳等器械，现在临床上使用代表主要是HEOS冷刀系统。言献波等[16]在临床研究中发现，冷刀操作系统术后可以明显缩短患者住院时间，减少出血量和不良反应，并使术后患者妊娠率提高，研究中冷刀组的妊娠率可达42.5%，电切术组为12.5%。另一类操作系统是动力切割冷刀器械系统（motive cold-knife system），此类系统的刀头尾端主要需要外接动力系统，头端可以进入宫腔，其作用原理主要是在高速下进行机械旋切或者是切削[17]，同时其可以在负压抽吸时把病灶移除。目前，在临床上主要是采用具有切削原理的Myosure以及IBS系统。这种技术的优势主要是可以同时切除并且把息肉取出，这样可以使宫腔镜监视时的清晰度得以提高。另外，在手术持续的时间、切除息肉的比例和疼痛评分进行对比时，其较电切组具有明显的优势[18]。而且这种冷刀切割系统直径很小，操作简单，切割速度快，更便于门诊手术时使用，利于宫腔镜日间手术的开展。

TCRP同时行内膜去除术（endometrium ablation，EA）适合子宫异常出血而无生育要求的EP患者，EA可切除内膜功能层，改善子宫局部微环境。子宫内膜息肉切除术与EA术联合后能够使患者临床症状得到极大的缓解，还可以减少术后月经量[19]。诺舒子宫内膜消融术是目前国际上最先进的第二代子宫内膜去除术，陆婕等[20]认为诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统在治疗子宫内膜息肉及预防其复发方面安全有效，且操作简单，容易掌握，手术时间短，患者创伤小，无术中并发症，有着广阔的应用前景。

1.3.3 子宫切除术

对于无生育要求、息肉反复复发或伴有高危因素、异常子宫出血症状无改善致贫血，特别是患者患有子宫内膜不典型增生或合并有复杂型增生时，或者是患者合并腺肌症、子宫肌瘤，甚至是高度怀疑发生恶变时，均可以考虑行全子宫切除术。但是此种手术会使患者失去生育方面的功能，还会使卵巢功能受到影响，使盆底的基本结构受到破坏，因此此种方式一般不作为首选。

2 中医治疗

根据子宫内膜息肉主要临床表现，其可归属于中医“癥瘕”“崩漏”等范畴，刘宝琴等[21]对97例患有内膜息肉的患者进行研究后，认为其主要致病因素是血瘀，其他致病因素可以分为气滞、气虚、痰湿、湿热等；病机主要是涉及虚、郁、瘀等，与肾、肝、脾三脏的关系比较密切。血瘀是本病的主要病因，气为血之帅，气行则血行，若气机阻滞，势必造成血行瘀滞，加重瘀血停滞，故化瘀当先行气，只有气血调畅，才能消除瘀滞，故活血化瘀、行气消癥是治疗子宫内膜息肉的根本治法。但是中医的特点是辨证论治，因此本病临证时，应该根据月经病的“急则治其标，缓则治其本”原则，临床上灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三种方法并采取分期治疗的方法。也就是在出血期间，以“塞流”的手段，止血防脱；血势缓慢时，应该以“澄源”的方法，辨证求因，审因论治；血止后主要是以“复旧”治疗方法为主，结合“澄源”进行疾病的求因。

2.1 辨证论治，分期治疗

女子以血为本，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，EP的主要病因病机归结为瘀血阻滞，所以治疗原则为活血化瘀、消癥散结。而月经的产生又顺应周期性变化，故治疗用药上应注重分期论治。林晶等[22]将147例子宫内膜息肉宫腔镜术后患者，随机分为中药组、西药、对照组，每组49例。西药组使用妈富隆治疗，对照组不给予任何治疗措施。中药组采用中药分期治疗，经期予四物汤加减口服以化瘀止血，非经期以桂枝茯苓丸为主方，佐以鳖甲、石见穿、鬼箭羽等软坚散结之品，助活血化瘀、消积散癥之效。结果中药组的中医证候积分明显低于西药组及对照组（P<0.05），而中药组内膜中增殖细胞相关抗原Ki-67阳性表达也明显明显降低（P<0.05）。孙淑云等[23]采用中药化瘀散结法分期治疗147例TCRP术后患者，经期予口服益母四物汤（出自《竹林女科》），佐以炒蒲黄、茜草、鸡血藤、丹参等养血和血，化瘀不动血；非经期口服桂枝茯苓丸（出自《金匮要略》），佐以三棱、莪术、石见穿、鬼箭羽、鳖甲、海藻、半枝莲等，并结合自拟消癥散（透骨草、三棱、莪术等）外敷以活血化瘀、软坚散结。结果发现中药组孕激素受体PR3级表达增加，Ki-673级表达减少，且中药组疗效优于妈富隆周期治疗组，表明中药化瘀散结法分期治疗可提升子宫内膜PR表达，抑制Ki-67表达，有效改善子宫内环境，改善子宫内膜的血液循环状态，促进子宫内膜修复。

2.2 中医药综合治疗

中医妇科外治法是中医的一大特色，常见的月经不调、痛经、盆腔包块等病症运用外治法疗效确切，且临床应用也较多[24]。近年来，临床上很多妇科疾病也常采用口服中药汤剂联合中医妇科外治法的综合疗法，取到了很好疗效。贺冰等[25]将30例宫腔镜TCRP术后患者随机分为两组各15例，对照组不予任何药物治疗，治疗组应用中药综合治疗，予内服桃红四物汤、中药（败酱草、蒲公英、大血藤、白花蛇舌草、厚朴）[26]保留灌肠及外敷消癥散[27]（其主要成分为千年健、红花、羌活、独活、乳香、没药、透骨草、桃仁、艾叶、白芷）[28-29]。研究发现治疗组中无复发，对照组中有5例复发，中药综合治疗可以有效预防子宫内膜息肉术后复发。

3 结语

综上所述，子宫内膜息肉为妇女最常见的子宫内膜病变之一，其治疗应根据其病理特征是否有复发高危因素、生育情况、伴随疾病而定。宫腔镜技术近年来不断发展与更新，TCRP已成为主要治疗手段，并且广泛地应用。然而EP治疗后复发率高，是治疗的难点。激素类药物的运用已取得一定的疗效，但是具有一定的副作用和风险，临床上可以采取中西医结合治疗，充分发挥中医中药的优势，从而改善月经、增高受孕率、减少复发，但预防EP复发需要更多的循证医学研究数据的支持，为临床选择最优化的方案提供更有说明力的理论和实践依据。