张伟龙

横州市中医医院 广西 横州 530300

麻醉是采取手术治疗的重要前提，同时也会增加围术期风险，故选择一种高效安全的麻醉药物尤为重要。右美托咪定（Dex）是一种α2肾上腺素受体激动剂，可作用于周围神经系统及中枢神经系统或其他器官组织而产生显著的镇静、镇痛、抗焦虑、抑郁交感神经活性等效应，并对患者的呼吸系统、循环系统等影响较少，有利于维持术中血流动力学的稳定，同时可降低机体的氧化应激及炎症反应，改善术后躁动及认知功能损害等情况，取得较高的安全性[1]。目前，Dex可作用一种较为理想的辅助麻醉药物应用于各类手术中，成为临床研究热点。本文就此展开综述，为临床实践提供参考。

1 药理特点

1.1 药效动力学

α2肾上腺素受体根据不同的功能和活性可分为α2A、α2B、α2C三种亚型，广泛分布于外周神经系统、中枢神经系统及自主神经节中，并在血管、胰腺、肾脏、肝脏等器官组织中也有分布。而Dex主要是通过抑制神经突触前、后的α2受体而发挥相应的药理作用，抑制去甲肾上腺素（NE）的释放，阻断疼痛信号的传导，从而发挥较为理想的镇静及镇痛效果；同时对血流动力学的影响较小，有利于术中患者心率、呼吸等指标的稳定，安全性高。资料表明，蓝斑具有重要的调节睡眠与苏醒的功能，也是延髓-脊髓NE通路的起始，而Dex可作用于脑干蓝斑核区域而抑制交感神经活性，从而发挥较强的镇静及抗焦虑作用[2]。有学者发现，Dex联合神经阻滞所取得的麻镇静效果优于单纯神经阻滞，同时相较于静脉给药，局部给药可能取得更好的疗效，且不会增加心动过缓、过度镇静发生率[3]。分析可能机制为：Dex局部给药不仅可激动外周血管平滑肌细胞α2B肾上腺素受体，收缩微循环血管，可降低局麻药的吸收，从而延长镇静时间；还能阻断敏感性电压门控钠通道，抑制神经细胞膜动作电位，产生局麻药样效应。

1.2 药代动力学

Dex是咪唑类的衍生物，分布半衰期为6min，主要在肝脏代谢经尿（95%）排出，约5%经粪便排出，清除半衰期约2h，在婴儿体内的清除速度更快，且可用于严重肾功能受损患者[4]。但Dex在体内的清除速率会随着肝脏损伤严重程度的上升而成下降趋势，故应用于肝功能损伤患者中应适当调低用药剂量。Dex最常见的给药方式为静脉注射，近些年也出现其他的给药途径，包括口服、局部神经阻滞、经鼻给药等。

2 临床应用及效果

2.1 神经外科手术

部分神经外科手术需在术中唤醒患者，并与其沟通，对患者配合度的要求较高。Dex具有剂量依赖性镇静镇痛作用，可促使患者维持在自然非动眼睡眠状态，术中可通过刺激唤醒患者而指导其配合，故适用于神经外科手术中。在刘晓飞[5]等人的研究中，将Dex应用于脑部肿瘤手术的麻醉中，结果发现该组输注后10min、气管插管时、切皮时的平均动脉压（MAP）、心率均低于生理盐水组，且与输注前比较无统计学差异；同时Dex组麻醉后躁动评分、蒙特利尔认知评估（MoCA）评分、满意度评分均高于生理盐水组。由此可见，Dex可维持术中患者血流动力学指标的稳定，并可减少术后苏醒期躁动的发生，对患者认知功能的影响较小。脑部肿瘤手术患者神经中枢处于抑制状态，因恢复速度不等，出现对外界信息的感知及反应呈一过性障碍，表现为术后躁动；Dex具有良好的镇静、镇痛、催眠效果，在稳定血流动力学的同时可预防躁动现象。薛延召[6]等人发现Dex组术后1～3d的MoCA评分均高于七氟烷组，说明Dex有利于术后患者认知功能的恢复，分析原因可能为：Dex可减少谷氨酸的释放，调节凋亡前蛋白及抗凋亡蛋白之间的平衡，从而发挥保护脑功能的作用，促进术后患者认知功能的恢复。还有研究发现，Dex+利多卡因组术后24h应激激素、氧化应激指标、炎性因子水平均低于术前，且低于同时期的单独Dex组、利多卡因组，且T细胞淋巴群水平高于同时期的单一组，说明Dex联合利多卡因可有效抑制术后的氧化应激及炎性反应，并改善患者的免疫功能[7]。

2.2 心血管手术

Dex可维持术中患者血流动力学的稳定，减轻缺血再灌注损伤，对心功能有明显的保护作用。廖益永[8]等人发现，Dex组术毕、术后6h、24h炎性因子水平、心肌酶指标均低于生理盐水，且氧合指数（OI）、T淋巴细胞比例高于生理盐水组，说明Dex可降对低体外循环下心脏瓣膜置换术患者心、肺、脑及免疫功能的影响，可能与其可抑制炎症反应、稳定血流动力学有关。体外循环心脏瓣膜置换术会对机体形成一定的刺激，促使血压升高、心率增快、心律失常等，并增加心肌的耗氧量与做功，术中主动脉阻断/开放会造成心肌缺血再灌注损伤，术后发生较为强烈的氧化应激及炎症反应，增加心肌梗死、心功能不全、心跳骤停等严重并发症发生风险，而Dex可维持术中血流动力学的稳定，减少循环抑制，尽可能对心肌细胞产生保护作用。

2.3 胸外科手术

单肺通气（OLV）是胸外科常见的通气技术，可为术者提供良好的术野及操作空间，但期间也会造成非通气肺的塌陷，引起低氧血症及缺血再灌注损伤。有研究将Dex应用于OLV肺癌根治术中，结果显示动脉血氧分压、OI、肺顺应性均高于未使用Dex组，比较有统计学差异，说明该药可降低围术期肺脏损伤[9]。Dex可作用于血管平滑肌，促进血管收缩，从而改善肺部血流，改善患者的氧合功能及通气/血流比例。王磊[10]等通过进一步研究发现，Dex改善OLV相关肺损伤的机制可能与下调NLRP3/Caspase-1信号通路有关。

2.4 骨科手术

Dex具有良好的镇静镇痛效果，并可减少术后自控镇痛泵的按压次数，可用于骨科手术中[11]。随着社会人口老龄化的进展，临床上接受骨科手术治疗的老年、高龄患者比例不断增加。老年患者因机体功能呈生理性衰退特点，对手术的耐受性较差，同时对麻醉药物的代谢较慢，其麻醉风险较高，且术后发生不良反应的风险也较高。权志琴[12]等将Dex应用于老年髋关节置换术患者中，结果发现该组术后1h、6h、24h的疼痛评分均低于生理盐水组，同时术后24h、72h的简明精神状态检查量表（MMSE）评分高于生理盐水组，证实该药在老年骨科手术患者中的疗效，并可降低对患者认知功能的影响。

2.5 妇产科手术

近些年，Dex也在妇产科得到良好的应用，在洪瑾[13]等人的研究中，在剖宫产术后2h给予Dex镇痛，结果发现有利于产妇血压、心率、氧饱和度的稳定，得到显著的镇静镇痛效果，并降低不良反应的发生率，安全性高。周智丽[14]等还发现，术后48h内，加用Dex组血清PRL含量高于舒芬太尼+丙泊酚组，且初次泌乳时间早于舒芬太尼+丙泊酚组，说明Dex可促进术后乳汁的分泌。分析原因可能为：Dex可减少儿茶酚胺类物质的释放，降低多巴胺对催乳素释放的抑制作用，从而促进产后乳汁的分泌。有研究证实Dex在宫腔镜手术中也可取得较好的镇静效果及安全性[15]。

2.6 儿科手术

鉴于儿童与成人生理解剖结构及生理病理特点的不同，术前儿童的哭闹及术后的疼痛成为麻醉中的重难点。有研究发现，在麻醉诱导前给予Dex静脉泵入10min，可降低患儿气管插管时、手术开始即刻、气管拔管时的疼痛评分，并升高各个时刻的Ramsay镇静评分，同时不会增加舒芬太尼、丙泊酚、瑞舒芬太尼的用量，说明该药可减轻患儿的应激反应，并缓解术后疼痛，达到良好的镇静效果[16]。还有研究也证实，Dex可降低患儿的氧化应激及炎症反应，维持术中血流动力学的稳定[17]。由此可见，Dex在各类手术及各类人群中均取得良好的镇静镇痛效果，且安全性高。

3 剂量的选择

目前多数研究认为大剂量Dex可取得更为显著的镇静镇痛效果，但同时可能会增加迷走神经的活性，导致心率反射性下降。有研究将0.2、0.4、0.6μg（kg·h）三种维持剂量进行对比，结果发现随着用药剂量的增加，所取得的镇静效果越越强，而0.4μg（kg·h）剂量对患者MAP、心率的影响最小，同时不会增加不完全遗忘及完全遗忘发生率，故认为0.4μg（kg·h）剂量可作为最佳用药剂量应用于老年下肢手术麻醉中[18]。还有研究认为，相较于1.0μg/kg剂量，0.5μg/kg剂量复合全身麻醉对血流动力学的影响较低，并促进苏醒期患的咽喉反射的恢复[18]。目前尚未明确Dex的最佳用药剂量，故还需进行不断的探索。

4 小结

目前Dex在临床各个科室得到广泛应用，可达到较为理想的镇静镇痛效果，可维持术中患者血流动力学的稳定，并可产生保护心、脑、肺等器官的作用，利于术后患者的早期苏醒及认知功能的恢复，安全性较高。此外，Dex也在产妇、儿童、老年人等特殊人群中得到开展，疗效及安全性得到肯定。但目前多数观察的是近期的镇痛镇静或术后苏醒期的疗效，关于远期对患者的影响的报道还较少，故还需进一步的探索。同时，Dex的给药剂量为0.2～0.7μg（kg·h），其镇静镇痛效果呈剂量依赖性特点，但随着剂量的增加，可能会引发更多的不良反应，但尚未得到明确定论，故该药的最佳用药剂量值得探索。相信未来随着麻醉技术的不断提升，Dex将会在临床取得更佳的疗效及安全性。