何学

兴安界首骨伤医院 广西 桂林 541306

老年股骨转子间骨折发生率在近几年来不断的上升，现阶段对老年股骨转子间骨折的治疗均需满足一定的适应症和禁忌症。手术为该疾病治疗基础形式，手术类型比较多。传统的治疗方式用到动力髋螺钉手术，这曾经很长时间被认为是治疗老年股骨转子间骨折的一个标准。但是这些年来固定材料以及手术技术的快速进步，髓外固定固定以及髓内固固定手术已经得到广泛的应用，也显示出其治疗的优越性。些年对老年股骨转子间骨折内固定治疗进行进一步探究，了解其治疗的过程以及研究进展，其可以为后期进行老年股骨转子间骨折治疗提供数据支持。

1 老年股骨转子间骨折内固定治疗相关概述

股骨转子间骨折属于一种比较多见到的下肢骨折，老年股骨转子间骨折在现阶段发病率有明显提升趋势，且发病平均年龄显著增长，针对老年股骨转子间骨折的治疗一般用到手术形式.近些年来随着手术技术的不断提升，这对手术效果提升有极大作用，还需要重视对患者围手术过程的管理，这对老年股骨转子间骨折临床疗效提升有辅助作用。但是根据相关统计目前老年老年股骨转子间骨折患者在术后有20-30%存在并发症，且死亡率达到17%，这其中使用内固定技术患者可能会产生不良反应，因此在对患者实施内固定中需要重视手术细节以及术后反应，及时处理手术异常。

老年股骨转子间骨折髓内固定材料在设计上目前还存在一定不足，加上手术人员对于新手术方式的掌握不够清楚以及全面，进而会导致髓内固定远端骨折的发生率相对提升，其有近端10度的外翻角，并不具有生理解剖的基础特征，治疗困难度比较高，特别是当骨开口位置选择不够理想的时候，钉的尖端容易穿侧壁皮质，进而导致术中骨折的几率较高[1-2]。这经常是手术过程中应用暴力或者型号不合适导致产生的。髓内钉的设计一般具有三个应力负荷点应力，如果过度集中就容易导致患者出现骨折。另外，植入锁定螺钉技术不过关，也会促使股骨皮质出现裂缝，进而导致患者的骨折。新一代髓内钉对其做了进一步改进，外翻角度相对更小，直径选择相对更为合理，治疗更为充分，加上熟练的手术技巧，就可以将继发骨折减少[3]。

2 老年股骨转子间骨折内固定治疗的研究进展

2.1 髓内固定技术研究进展

股骨转子间骨折是新时代老年人比较多见的一种骨折形式，因为老年人普遍有骨质疏松，且股骨上端力学传导结构复杂[4]。患者出现股骨转子间骨折之后，强大髋部肌肉会促使患者的骨折发生转移，胫骨骨折向近侧以及外侧发生转移，骨折远端被肌肉拉起，从而促使患者的患肢产生内收，外旋畸形。因股骨颈肝部的皮质以及负重系统遭到了严重破坏，导致患者的承重作用严重丧失，只有将股骨头解剖结构重建，可以维持股骨颈端的有效固定。股骨转子间骨折与其他骨折是一样的，治疗最大原则是保证股骨固定的稳定性。影响骨折固定稳定性的因素有损伤的程度，骨折质量以及复位效果骨折类型等[5-6]。

髓内固定技术是目前临床上研究的一个热点问题，其目前得到成熟且广泛的应用，比髓外技术相对晚一些。在上世纪的80年代末，髓内固定技术在我国逐渐开始应用，其也成为现阶段股骨转子间骨折治疗的一种流行方式，髓内固定可能造成患者远端骨折，再次骨折发生率目前已经达到1.7%。随着技术的不断改进，其并发症相对之前也有明显下降趋势。髓内固定系统独特刀片设计对老年骨质疏松患者产生的股骨转子间骨折治疗有较好的应用价值，其优势是通过植入刀片的方式将股骨头旋转尽可能避免[7-8]。由于该方式使用的螺旋刀片锁定技术将以往的螺钉固定技术取代，加上螺旋刀片采取的植入方式保证了填压骨质得到有效的处理。该治疗方式的抗切除、抗旋转稳定性目前得到了一定程度的提升。另外，由于该技术只是需要通过植入一枚螺旋刀片，因此其手术时间与手术中出血量相对于于内固定材料有显著减少。手术操作简单容易操作，且手术并发症相对较低，有良好的恢复效果。该技术的稳定性与微创性，其将手术风险降低，具有较好且针对性的临床效果。患者的髓内钉在股骨前方骨皮质位置。股骨转子间骨折手术的开口一般是在骨折复位成功之后进行，这也是髓内钉手术的基本原则。患者在牵引床上获得良好的复位，需要遵循基础的手术流程，一般需要先进行外展、外旋，之后实施牵引、内旋、内收的治疗，多数患者均可以获得较好的复位效果。股骨近端髓内钉大部分开口固定在正位上，开口一般位于大转子顶点侧位上，处于中前1/3位置。实际操作过程中，冠状位上开点大概位置是在患者大转子内侧斜坡，经过一系列手术操作髓内钉位置就在大转子中点。最常见髓内钉固定是过深或是过浅。过浅可能会因为髓腔相对于髓内钉偏细，可以考虑扩髓或者更换，一般在这时实施手术避免用到暴力。过深的话，可能会导致操作不够仔细在。插入髓内钉的关键是徒手来回旋转，逐步推入髓内钉，避免用到锤子。

2.2 髋关节置换术研究进展

人工髋关节置换术是一种临床比较常见的手术形式，其对转子间骨折患者有较好的效果，如果患者在对固定治疗过程中手术出现风险，那最好的挽救措施就是用到全髋关节置换术，其可以对转子间骨折的患者实施该手术，其主要是针对合并髋关节疾病人员。人工髋关节置换术是转子间骨折治疗中一种比较好的治疗方法，其优势是可行性高，有效性高，且其复发率以及并发症发生少。该手术可以让老年股骨转子间骨折患者在术后有较好的康复效果，患者关节功能在短时间内得到有效恢复，是治疗不稳定型股骨转子间骨折的一种针对性较强的手术方式。人工髋关节置换术方便护理，在手术后患者可以在短时间内下床活动，其可以将卧床时间有效缩短，降低病死率与并发症发生率，进而提升患者的生活质量[9-10]。对患者选择半髋关节置换术或是全髋关节置换术时，首先需要了解两种手术的优势以及缺点，半髋关节置换术的优势是手术时间相对短，术中出血量少的优点，根据实际的情况选择相对应的手术类型。无论是半髋关节置换术还是全髋关节置换术，对老年骨质疏松性转子间骨折患者均有较好的效果，但是由于半髋关节置换术，其优势是术中出血量少。因此医生在临床上选择对股骨转子间骨折患者治疗通常会使用半髋置换治疗手术。有专家认为，半髋关节置换手术还有以下优势，例如手术时间短，费用相对较低，且出现的不良反应相对较少，其对患者治疗具有较好的安全性以及可靠性，可以减少手术中的安全隐患，降低手术风险，保证患者的生命健康。

2.3 dhs与pfna对比与研究进展

自从髋部螺钉问世，dhs为代表固定装置已经成为了目前临床上治疗股骨转子间骨折的手术标准形式，其主要设计是为滑动加压提供骨折处的滑动加压应力传导，主要是通过患者的股骨近端外侧皮质与外侧贴敷钢板联合，并结合内侧皮质压力传递，因而其对于不稳定股骨转子骨折要有较好的临床效果，因为外侧壁相对不够完整，压应力无法通过股骨距传导，促使内固定应力增大，导致螺钉切割股骨头以及畸形愈合等并发症相对较高。对于转子下骨折并发症的发病率目前已经达到了56%。dhs手术虽然可以解剖，但是因为骨折不稳定性促使对固定疲劳断裂，甚至出现松动，可能导致骨折固定失败。老年患者本身因为骨质疏松，股骨端机械强度相对较差，剪切力也有明显下降的趋势，加压固定容易导致治疗的不安全。目前随着髓内固定良好生物力学优势，其已经被众多医学界专家肯定。髓内固定系统目前逐渐被发展成为一项治疗股骨转子间骨折的基础形式[11]。

pfna逐项负重的生物力学相对于dhs治疗患者，其生物力学更优设计理念提升了较多，且具有较好效果[12-13]。pfna设计理念提升，外科技术操作性相对简单，对稳定以及不稳定的骨折均用到pfna固定技术获得了长久期持续的临床疗效，髓内固定的小切口保证了手术创伤以及血液的丢失减少，对高龄患者手术康复有较好的益处，促进其手术康复，减少手术因为出血导致的安全事故。但是该手术也有其缺陷，因为髋部螺钉术后滑动导致头颈缩短等问题，因此还需运用该手术治疗疾病的过程中了解手术的适应症以及禁忌症，并明确该手术的优势以及缺陷，进而选择科学的方法。该手术治疗方式对患者的骨质有一定的填压效果，刀片有宽大的表面积以及逐渐增加的心内径，可以保证骨质痊愈，得到最大程度的优化，在骨质疏松比较严重的患者身上更加有效，当刀片打入锁定后，刀片无法旋转，与骨质矛合紧密不容易松动，提高稳定性[14]。

3 小结

股骨转子间骨折属于临床的一项外科疾病，该骨折属于常见的骨折类型，其出现主要是由于外界暴力或是相对其他因素导致，目前我国人口不断的老龄化，股骨转子间骨折的发生率也逐渐提升，转子间骨折多数是与骨质疏松有密切关系，老年人员最为多见股骨转子间骨折。其治疗方法相对较多，但是临床上首选治疗的方式是手术，手术治疗有保守治疗和其他治疗，但是因为目前保守治疗恢复时间相对比较长，且恢复效果与临床预期差距相对较大，因此用保守治疗的方法相对较少，手术治疗的可选方式相对比较多，例如髓外钢板固定、髓内地固定半髋关节置换等手术，每一项手术其治疗均有其优势以及缺点不一，各种手术方式的选择需要与患者的病情以及实际情况为主，来选择与其疾病对应的治疗方式。