樊艾琳，易梓文，杨 洛，周雪影，俞 峰，李 靖，刘 波

(中国农业大学动物医学院，北京 100193)

犬黏液瘤样二尖瓣病又称退行性二尖瓣病变、慢性瓣膜病和心内膜病，是犬最常见的获得性心脏病，占临床病例的75%～80%[1-2]。该病在查理士王小猎犬、腊肠犬、贵宾犬、吉娃娃犬和可卡犬等小型犬多发[1]。犬黏液瘤样二尖瓣病的发病机制尚不明确，在一些品种中有遗传因素[2]，其发生与动物的年龄、品种相关[2-4]。黏液瘤样变性[1]是指犬瓣膜(包括瓣叶、腱索和瓣环)由于异常胶原组织和糖胺聚糖的积累，经历了进行性结缔组织减弱过程。其特征性的组织病理学变化包括糖胺聚糖和蛋白多糖引起的细胞外基质扩张、瓣膜间质细胞改变、胶原纤维层的减少或丢失等[2-3,5-6]，这会改变瓣膜的生物力学特性，降低其承受力，导致瓣叶在收缩期无法完全对合，从而导致血液从心室反流到心房[1,3]。二尖瓣是最常累及的部位，二尖瓣反流是犬黏液瘤样二尖瓣病最常见的表现，同时进行性反流会增加心脏做功，最终导致心室功能障碍及充血性心力衰竭[2-3]。

现有的犬黏液瘤样二尖瓣病的治疗方法分为药物治疗和手术治疗两种。药物治疗主要是用Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂(匹莫苯丹)、血管紧张素转换酶抑制剂(贝那普利)及利尿剂(呋塞米)进行三联疗法以改善临床症状[2]。手术治疗方法分为二尖瓣替换术、二尖瓣修复术以及心脏介入疗法，其目的均为改善瓣膜反流情况，以降低左心房压力及左心室前负荷，从而改善临床症状。

1 二尖瓣替换术

二尖瓣替换术是指在体外循环的支持下，通过开胸手术将原二尖瓣替换为机械瓣膜或生物瓣膜的一种手术方式。二尖瓣替换术通常用于治疗非缺血性严重二尖瓣反流、不可修复的急性症状二尖瓣反流、心脏收缩功能障碍及心室功能障碍等。

二尖瓣替换术需要在体外循环的支持下打开胸壁手术通路，一般经左心房切口暴露二尖瓣，切除二尖瓣叶及其相关腱索，保留二尖瓣瓣环周围的瓣叶边缘[7-8]，以便下一步缝合替换瓣膜，从而减少瓣膜周围渗漏[8]。随后在瓣环周围放置数条缝合线，以加强型褥式缝合法缝合替换瓣膜，并关闭左心房。之后停止体外循环，关闭胸壁创口，即为手术完成。

根据使用的瓣膜类型不同，术后管理也有所区别。若使用的是机械瓣膜，则需要在术后使用华法林等药物进行终身抗凝治疗以防止瓣膜血栓的形成[7]，同时也要注意由于过度抗凝治疗而导致动物发生重大出血的风险；若使用生物瓣膜，则需要考虑瓣膜结构由于钙化[6]、组织变性等原因出现退化可能需要进行二次手术的情况[8-10]。现有的生物瓣膜包括牛心包生物瓣和猪主动脉生物瓣[8-9]，较机械瓣而言，生物瓣的优点是不需要进行终身抗凝治疗，但其耐久性还有待提高[9]。

2 二尖瓣修复术

二尖瓣反流的常见原因包括腱索的延长、断裂或二者兼有以及瓣环的二次扩张。二尖瓣修复术通常包括两个组成部分[11]，一是行腱索置换术修复瓣叶及腱索以纠正脱垂；二是行瓣环成形术以恢复正常的环状结构，减少缝合线上的张力并防止未来的环状扩张。上述两部分均为外科开胸手术，需要体外循环和心脏停跳技术的支持。

2.1 腱索置换术

腱索置换术的常用材料为人造膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)，这是一种热塑性聚合物，具有优异的物理、化学、机械和热性能，其柔韧性尤为突出，且其有很高的抗拉强度和抗疲劳能力[12]。腱索置换术的一般步骤为先行二尖瓣瓣膜及腱索切除术切除瓣膜脱垂部分，再用ePTFE缝线以模拟腱索的方式重新构架病变部分[13]。人工腱索的替换一般是先将一条双线ePTFE人工腱索穿过隔叶的外侧部分，再穿过前外侧乳头肌；将第二条ePTFE人工腱索放置于隔叶的内侧与后外侧乳头肌之间；将第三条ePTFE人工腱索放置于壁侧二尖瓣前叶中部与后外侧乳头肌之间。放置好所有人工腱索后，以边缘对边缘缝合方式将人工腱索调整至合适长度后打结[11,14]。

现腱索置换术的主要挑战是难以将人工腱索调整到合适的长度[14]，若人工腱索太短，则瓣叶的运动会受到限制；若人工腱索太长，则其对于瓣叶开合的控制效果不佳[12]。理想情况下，人工腱索的长度应该与对侧腱索的长度相匹配，以确保对侧叶的正确对合。在人医上一般使用经食道的超声心动图或荧光显影法调整腱索长度，而在动物上现主要使用边缘对边缘缝合以维持视野并确保瓣叶对合[15]。

除上述常规腱索置换术外，现已有一种不需要体外循环支持的腱索置换术[13]投入实验，但其仅适用于改善没有瓣环变化的瓣膜脱垂或单纯的腱索断裂。该装置是一个直径为3 mm的中轴器械，包含一个缠绕在针上的预制ePTFE结，其通过瓣膜导入器插入心脏。进入左心室后，以超声心动图为辅助将该装置引导至二尖瓣叶心室侧的预定靶点。然后启动手柄使针和结穿过瓣叶，将需要的针从结中抽出，然后拉出缝合线的末端，在瓣叶的心房侧形成一个双螺旋结[13]。此方法的优点是不需要体外循环和心脏停跳技术的支持，且以超声心动图为介导动态评估合成腱索长度，可及时做出调整。但由于超声心动图对该装置和二尖瓣瓣膜的可视化不完整，一只犬因主动脉穿孔在手术中死亡[13]。在临床应用中，还需注意对二尖瓣脱垂靶点定位的准确性及对术后血性胸膜腔积液的预防与处理。

2.2 瓣环成形术

在人类医学中，瓣环成形术具有较好的重复性和良好的长期效果，被认为是二尖瓣修复术的金标准技术及术后维持二尖瓣长期耐久的重要因素[16]。瓣环成形术的目的是缩小二尖瓣瓣环横截面的面积。其首选方法是在二尖瓣环头端和尾端的连接处放置折叠线，以缩小两个连接区的大小；再将间断缝线放置于二尖瓣环内，穿过ePTFE材料条；最后打结缝线并使环状成形[14]。要注意的是缝合线的位置要宽，缝合线之间的间距要小，这样当缝合线收紧时，才会出现环状折叠。

二尖瓣环呈鞍形，在头段和尾段较高，在交界处较低[17]。二尖瓣面积从舒张期到收缩晚期呈减小趋势，这使二尖瓣环在收缩期表现出平移运动。这种括约肌机制在收缩期增加了瓣膜对合深度，在舒张期增加了环口面积[11,14]。在瓣环成形术的过程中应该保持这种生理运动。常见异常为二尖瓣头端和尾端连合处出现环状扩张，阻碍瓣膜正常的对合，从而导致二尖瓣反流，可通过在壁叶与隔叶之间放置折叠针矫正。

于犬而言，瓣环成形术最好选择由ePTFE材料制成的软环，可以在手术时修剪成合适的大小，二尖瓣环的大小可以通过与二尖瓣环和主动脉根部相匹配的尺寸器来确定[14]。可利用ePTFE材料的环状稳定性加强瓣膜对合以防止未来的环状扩张从而提高耐久性。

3 心脏介入治疗

目前有心脏介入治疗方法可应用于犬，其不需要体外循环和心脏停跳技术支持。

现有常见的介入治疗方法有3种，分别为经皮二尖瓣夹闭术、经心尖二尖瓣夹合术及经导管二尖瓣置换术。它们均不需要体外循环及心脏停跳技术的支持，因此其创伤较小。20世纪90年代，意大利外科医生Alfieri及其团队首创了“缘对缘”技术[18]，该技术核心为将缝线放置于二尖瓣的前叶中部与后叶中部之间，将其缝合后二尖瓣孔在收缩期形成双孔结构，以此减少二尖瓣反流。经皮二尖瓣夹合术、经心尖二尖瓣夹合术二者均为“缘对缘”技术的临床应用。

经皮二尖瓣夹闭术是在全麻的状态下，以食道超声心动图为辅助引导，将一个有两个夹持臂的装置经股静脉或颈静脉或后腔静脉进入，穿过房间隔，进入左心室及左心房，通过一个输送系统的打开和关闭，抓住和接近二尖瓣叶，使其在收缩期时由大的单孔变为小的双孔以减少二尖瓣反流[19]。该技术已在人医上应用，二尖瓣反流改善率达80%～96%[19]，其安全性和持久性也得到证实[20]。其局限性为可操作空间小、难度大，对医生经验要求高；夹合装置有脱落的可能，如果脱落，只能行开胸手术将其回收；不适用于瓣环扩张严重的病例。由于以上因素限制，该技术现未于兽医临床中投入使用。

经心尖二尖瓣夹合术是在全麻的状态下，在经食道或直接心外膜超声的引导下，将鞘管于心尖经过二尖瓣送入左心房，然后将夹合器的远端部分放置于左心房并定位，使其在心尖二腔和四腔视图中位于二尖瓣中心，并且瓣膜垂直于二尖瓣的闭合线；随后移动输送装置，使夹合器的近端部分位于左心室；收紧夹合器使其夹合二尖瓣叶，若未能按照预期夹合二尖瓣，可重复该过程以调整；一旦瓣膜充分固定，则松开并移除其余装置，将夹合器留于原位[21]。相较于二尖瓣夹闭术，二尖瓣夹合术的机械原理更简单，它经心尖开口植入，使得手术器械达到心脏的路径更短，从而在操作技术上更容易实现，且其瓣膜夹持器捕获空间范围更大，更容易捕获瓣膜，适应症更广。该技术已有应用于犬的报道[21]，该报道中犬的存活率高达100%，且术后恢复迅速。该技术的局限性在于该技术对于犬的体重有要求，因为要求犬只有足够粗的血管，所以幼小的小型犬可能无法接受该治疗。

经导管二尖瓣置换术由于二尖瓣装置的复杂性，发展较缓慢，目前二尖瓣经导管瓣膜正在开发中，正在进行早期可行性和首例人体试验，其指导性临床经验十分有限[19]。

4 小结

犬黏液瘤样二尖瓣病是犬最常见的心脏病之一，多发于小型犬。目前兽医临床常用的治疗方法为药物治疗，药物治疗可以改善动物临床症状，延缓充血性心力衰竭的发生。但药物治疗对于导致心脏衰竭的主要机制即心脏瓣膜病引起的二尖瓣反流几乎没有影响，尽管给予了医疗干预，其长期预后仍较差[2]，因此长期管理控制该病的临床突破方向是通过手术治疗进行干预。

二尖瓣替换术的优势在于新瓣膜可以起到正常瓣膜的功能，且手术的即刻效果良好，常被用做紧急治疗的选择[22]。但其局限性在于术后的抗血栓与抗凝管理及置换瓣膜的耐久性。而二尖瓣修复术不需要术后抗凝治疗，可降低因外源性生物或机械瓣膜置换术而出现败血症并发症的风险。且瓣膜修复术的长期结果表明，与二尖瓣替换术相比，保留瓣膜组织和瓣膜下结构的二尖瓣修复术具有更低的手术死亡率、更好的左心室功能保护和更高的存活率[22]。二尖瓣修复术的缺点是其操作难度较高，因为犬的二尖瓣较薄，由于病理变化其形态可能出现不正常的变化包括结节状变性、腱索增厚等，都会使手术变得更为复杂。另一方面二尖瓣修复术可能造成膈神经损伤，从而导致并发单侧膈麻痹[23]。

相比于这两种较为传统的需要体外循环及心脏停跳技术支持的大型外科手术，介入治疗以其创伤小、手术操作相对简单等特点逐步成为当下临床研究热点。介入治疗不需要体外循环，这个巨大优势让其在兽医中进行普遍应用的可能性提高了。尤其是经心尖二尖瓣夹合术已经有应用于犬上的报道[21]，只是该方法虽然在临床上成功实施，但临床实例数量有限，且术后的随访时间仅有1年左右，尚无更长的预后观察时间，所以还需要更多的临床病例对于经导管二尖瓣修复术的有效性和可行性的进一步判断进行综合分析。