龙燕群

钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000

谵妄是指进行或波动性发作的脑功能障碍，临床主要表现为意识状态改变、注意力缺损及信息接收、处理、储存、回忆功能障碍，早期症状可表现为注意力受损及意识改变[1]。谵妄可对儿童日常生活及社交能力造成较为重要的影响，降低其生活质量的同时增加了家庭经济负担及社会压力，若住院接受治疗的患儿存在谵妄，可提高临床相关不良事件发生风险如非计划性拔管、坠床等[2]。因此可加重住院患儿病情，延缓其住院时间，不利于康复，因此在面对出现谵妄早期症状的患儿时需采取合适的鉴别方式进行早期识别，根据判断结果给予患儿及时、有效的护理干预措施，从而改善患儿临床症状，降低不良安全事件发生率[3]。本文现针对儿童谵妄早期识别及护理干预的研究进展进行综述，内容如下。

1.谵妄诊断标准及早期识别量表

1.1 诊断标准

临床在诊断谵妄时通常根据美国精神学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》中的谵妄判定标准进行[4]，主要包括以下几点：①存在注意力及意识紊乱，如指向、聚焦、维持及转移注意的能力减弱、对环境的定向减弱；②病情发展较为迅速，基线注意和意识相比的变化，1d内波动较为明显；③存在记忆缺陷或定向认知障碍；④临床表现的注意力、意识及认知紊乱与其他已知神经认知障碍疾病无关；⑤临床相关检查、既往病史及表现存在引起谵妄的影响因素如滥用毒品或药物、解除毒素、多种病因造成的生理性结果；符合上述五项标准可诊断为谵妄，但在临床应用时耗时较长、过程复杂，应用局限性较大[5]。

1.2 早期识别量表

1.2.1 儿童ICU谵妄评估量表

儿童ICU谵妄评估量表属于意识状态评估量表，是临床首个针对危急重症患儿制定的谵妄评估量表，通过改进临床常见的成人ICU谵妄意识状态评估法内容，根据≧5岁儿童的认知特点对评分内容及判定标准进行调整，使其更加适合ICU儿童的谵妄评估，主要由注意力、意识障碍、思维紊乱及意识清晰度四个维度组成，但在评估过程中需与患儿进行沟通，因此不适用于昏迷、深度镇静及视觉或听觉障碍的患儿[6]。临床相关学者针对儿童ICU谵妄评估量表进行研究后发现[7]，其灵敏度为80%，特异度为90%，阳性预测值为85%，信效度为0.96，证明儿童ICU谵妄评估量表在临床应用方面具有较大价值及意义。

1.2.2 儿童麻醉苏醒期谵妄评估量表

儿童麻醉苏醒期谵妄评估量表属于行为观察评估量表，根据美国《精神病诊断与统计手册》中谵妄的定义制定评分标准，并联合了儿科麻醉师、苏醒室护士及儿科精神病专家对谵妄的行为进行分析研究，主要由焦虑、环境感知、眼神接触、行为目的性及可安抚程度进行评分，通过判断儿童行为分析是否存在谵妄，更适用于诊断年龄较小的儿童，但由于需要观察儿童行为表现，因此无法诊断昏迷或深度镇静患儿[8]。根据相关报道可发现[9]，将疼痛、谵妄与镇静指南作为参照标准，儿童麻醉苏醒期谵妄评估量表灵敏度为91%，特异度为98%，信效度为0.84，证明其诊断价值较高。

2.护理干预措施

2.1 环境管理

为患儿提供舒适、安静的病室环境，减少夜间操作及镇静药物的使用，在夜间将病室内灯光关闭或调整至昏暗、柔和的光线，避免灯光直射患儿，并调节或限制相关监护仪报警生育，非必要不进入患儿病房进行护理操作，若必须进入病房需遵循“四轻”原则[10]。并通过录制患儿亲近家属的声音如爸爸妈妈、爷爷奶奶，当患儿出现分离性焦虑、恐慌或害怕时投放语音安抚患儿情绪，诱导其产生积极的情绪反应，或将患儿家中熟悉的生活用品摆放在病室内，满足患儿安全感[11]。临床有学者针对播放患儿熟悉声音效果进行研究[12]，将患儿分为两组，一组患儿播放父母录制的音频，一组播放陌生人录制的音频，研究结果显示播放父母录制音频的患儿谵妄发生率低于另一组患儿。

2.2 药物护理

临床常见的部分镇静药物可诱发谵妄，如阿片类药物、苯二氮卓类药物，因此在谵妄儿童的护理干预中，药物护理也是必不可少的一环[13]。由麻醉科医师及科室内医护人员针对患儿疼痛及镇静状态进行评估，制定合适的镇静目标，患儿出现躁动时采取相关护理措施安抚，如转移注意力、聊天、抚摸患儿等，若无法通过护理措施安抚患儿情绪，必要时使用相关镇静药物并避开易诱发谵妄的药物[14]。同时临床在应用奥氮平、利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物时需严密观察其副作用，了解相关不良反应，对患儿服药后的状态进行评估分析，及时采取相应措施。

3.小结

谵妄不仅对正常患儿及危急重症患儿，都是一种较为严重的急性脑功能障碍综合征，正常患儿出现谵妄时无法维持正常生活，降低生活质量，危急重症患儿出现谵妄时可增加不良安全事件发生风险，增加临床治疗难度，延缓病情，因此儿童谵妄的早期识别及护理干预是当前临床研究的重难点之一。通过相关评估量表可判断患儿是否存在谵妄，如以儿童ICU谵妄评估量表为代表的意识状态评估量表及以儿童麻醉苏醒期谵妄评估量表为代表的行为观察评估量表，两种量表在进行评估时需与患儿进行沟通并观察患儿行为，因此不适用于昏迷、深度镇静及视觉或听觉障碍的患儿，目前临床还需研究其他准确度较高的评估量表。给予患儿护理干预措施时可根据诱发谵妄的相关因素进行，如环境及药物因素，对周围环境中存在的外界声音及灯光等刺激性因素进行限制及调整，降低患儿发生谵妄的风险，并合理、适量应用镇静药物，避免不合理应用镇静药物诱发谵妄。