吴真坤

江西省抚州市第一人民医院 江西 抚州 344000

宫颈癌是全球第四大最常见的女性恶性肿瘤。2020年全球范围内有60万宫颈癌病例被诊断出来，有34万患者死于宫颈癌，与2018年相比患病例数与死亡例数均上升，正严重威胁着女性的生命健康。目前，已确认人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）与宫颈癌的病因学联系，约95%～99%的宫颈癌病例与生殖器感染高危型（high⁃risk，HR）⁃HPV有关。宫颈低级别鳞状上皮内病变（low⁃grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）多自然消退，特别是年轻女性及孕妇。因此对于HR⁃HPV持续感染的LSIL患者，建议12个月时进行联合筛查。宫颈高级别鳞状上皮内病变（high⁃grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）进展为癌的概率很高，2012年美国阴道镜和宫颈病理学会建议组织学诊断为HSIL的女性接受物理或切除治疗。目前临床上HSIL以锥切治疗为主，包括转换区大环切除术（large loop excision of the transformation zone，LLETZ）或环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、激光锥切术（laser conization，LC）和冷刀锥切术（cold knife conization，CKC），不仅可以达到祛除病变的目的，也可有效清除HPV感染[1-2]。

然而，部分患者治疗后HR⁃HPV仍持续存在，其发生宫颈癌的几率是正常人的5倍。有研究报道HSIL治疗后仍有5%～16%的女性被诊断为治疗后的HSIL或癌症。因而明确HSIL锥切术后HR⁃HPV持续感染的危险因素，对患者进行风险分层、选择最佳管理方法及获取最大疗效具有重要意义。本文就HSIL锥切术后HR⁃HPV持续感染的危险因素的研究作一综述。

1 HSIL治疗后HR⁃HPV持续感染的定义与持续感染率

HSIL治疗后HR⁃HPV持续感染的定义尚无统一意见。HOFFMAN等将其定义为治疗前、治疗时发现的HPV感染直到治疗后仍存在；其中在连续测量的两个时间点均存在HR⁃HPV感染被称为HR⁃HPV持续感染；在连续测量的两个时间点是同一类型的HR⁃HPV感染被称为特定类型的HR⁃HPV持续感染。这两个时间点是指基线HPV检测与治疗后首次随访HPV检测的时间。目前尚无关于这两个时间点的确切时间间隔的报道，有研究使用小于6个月、6～12个月或大于12个月作为连续测量两个时间点的时间间隔。HSIL患者锥切术后HR⁃HPV的清除机制尚未明确，HPV持续感染率通常随着随访时间延长而逐渐下降，其平均清除时间主要在术后5～6个月。ZHANG等报道在锥切术后4、8、12、18和24个月的HR⁃HPV持续感染率分别为50.0%、28.8%、22.4%、15.4%和13.5%[3]。

2 HSIL术后HR⁃HPV持续感染的危险因素

2.1 HR⁃HPV感染的相关因素

2.1.1 HR⁃HPV亚型

目前，HPV 16、52和58是我国最常见的HR⁃HPV亚型，而HPV 16和18是与宫颈病变进展关系最密切的两种亚型。HPV16/18的致癌潜力大，其HPV DNA易整合入宿主细胞DNA中，感染HPV 16/18的女性HSIL术后HR⁃HPV清除率可能低于其他 HR⁃HPV亚型。BRUNO等的研究显示，宫颈上皮内瘤变（cervical in⁃traepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ的患者术后6个月HPV 16的持续感染率为27.9%（29/104），占持续感染者总数的76.3%[4]。PIRTEA等对HSIL锥切术后患者的HPV持续性是否与亚型相关进行前瞻性研究，也发现HPV 16的持续感染率最高。然而，HPV非16/18型的致癌性相对较低，感染了宫颈但未发生病变的部位相对更多，可能导致术后易持续感染。王依妮等回顾性分析了632例行锥切治疗的HSIL患者的临床资料，在术后6、9个月进行HR⁃HPV转阴率的比较，发现HPV16/18感染者低于非16/18型，两组差异有统计学意义（P<0.05）。RABASA等对216例HSIL患者进行前瞻性队列研究，数据显示LEEP术后6个月HPV 59、53、58的持续感染率分别为37.5%（3/8）、35.7%（5/14）、35%（7/20），均大于HPV 16（14.2%，17/120）及HPV 18（10.0%，1/10）。与OUH等研究结果一致。此外，多项国外研究表明，HPV持续感染与HPV 16/18感染无关。SO等纳入160例女性进行队列研究，结果表明HPV 16/18感染与术后HPV持续感染无关。但是，由于HPV 16/18的致癌性比其他HR⁃HPV更高，因此不论治疗后HPV 16/18是否易持续感染，对于这类患者均应严密随访。

2.1.2 术前HR⁃HPV载量

高病毒载量代表着HPV复制活跃程度，被认为是治疗前HPV持续感染的危险因素，可能与术后HPV持续感染也密切相关。YU等对860例CIN患者研究LEEP术后HPV持续感染的危险因素，发现术前病毒载量＞100 RLU/PC的患者术后易出现HPV持续感染（P=0.027）。有研究报道，高病毒载量可能会增加HPV⁃DNA与宿主DNA之间的整合，在整合细胞的克隆选择向癌症发展后，病毒载量可以再次降低，因此CIN患者的病毒载量随宫颈病变程度的增加而减少。因此OUH等在研究中将宫颈病变等级分为CIN Ⅱ与CIN Ⅲ，多因素分析发现随着病毒载量的增加（病毒拷贝数＞105），患者术后HPV持续感染的风险显著增加（OR=2.063，P＜0.050），进一步证明术前病毒载量对患者术后HPV持续性的影响。然而，ZHANG等仅分析了CIN Ⅲ患者，发现术前病毒载量＞500 RLU/PC与HPV持续感染无关。结果上的差异因各研究选择的高病毒载量截点的不同有关，有待深入研究。因此，对于术前高病毒载量的患者，应加强术后随访及管理[5]。

2.1.3 多重感染

HPV多重感染与性伴侣的行为、HPV亚型及免疫机制有关，比单一感染更常见，也被认为治疗前HPV持续感染的危险因素，而是否影响术后HPV清除尚未明确。PIRTEA等的前瞻性研究显示，与单一HPV 16感染相比，包含HPV 16的多重感染没有更高的持续感染率。王依妮等在术后6、9、12、18、24个月，进行HR⁃HPV转阴率的比较，HR⁃HPV单一型感染者均高于多重感染者，但差异均无统计学意义。陶佳等对HSIL患者的HPV转归因素进行研究，也发现多重感染不是HSIL术后HR⁃HPV持续感染的独立危险因素。然而OUH等对398例CIN Ⅱ/Ⅲ的患者进行术后HPV持续感染危险因素的分析，发现治疗前HR⁃HPV多重感染是术后持续感染的独立危险因素（OR=4.752，P＜0.001），但未将影响术后HPV持续感染的HPV亚型纳入混杂因素的分析。术前HPV感染种类越多，机体清除病毒感染时间越长，目前证据有限，需要更多的研究来确定多重感染与术后HPV持续感染的关系。基于目前的研究，可建议多重及单一感染的患者采用相近的随访频率及时间。

2.2 锥切方式

LEEP/LLETZ手术治疗CIN在复发率、切缘阳性率、残留病灶率等方面与CKC相当。近年来，多项研究也表明HSIL患者CKC或LEEP术后存在相似的HR⁃HPV清除率。KILIC等研究HSIL治疗后HPV持续存在的影响因素，158例患者行LEEP治疗，135例行CKC治疗，发现虽然行LEEP治疗者HPV清除率低于多重感染行CKC治疗者，但差异无统计学意义（P=0.583）。另外，BOGANI等的研究显示，虽然与接受LC的患者相比，接受LEEP的患者切缘阳性的风险更高，但两组之间的术后HR⁃HPV持续存在的风险一致（P=0.256）。然而魏华莉等的随机对照研究显示，接受LEEP治疗的HSIL患者，宫颈病变残留、复发、术后HR⁃HPV持续感染率均高于接受CKC治疗的患者，差异有统计学意义（P＜0.050）。切缘阳性的患者CINⅡ+残留或复发的风险显著增加，因此无论HSIL患者采取哪种锥切治疗方式，治疗方式是否与持续HPV感染，只要发现切缘阳性均应加强管理、长期随访，预防宫颈癌的发生[6]。

2.3 年龄和绝经状态

HPV的清除与机体免疫密切相关。随着患者年龄的增大，人体的免疫功能逐渐降低；而绝经女性的卵巢功能衰退、雌性激素水平相应降低、阴道上皮内糖原减少，造成阴道内PH值上升，抵抗力减弱，导致HPV在阴道内长期滞留。因此，年老及绝经可能是HSIL术后HR⁃HPV持续感染的危险因素。SO等对160例HSIL患者进行回顾性队列研究，发现绝经是术后HR⁃HPV持续感染的独立危险因素（OR=5.1，P=0.001），绝经的老年女性（＞50岁）术后HR⁃HPV持续感染的风险显著增加。ZHANG等发现与50岁以下的女性相比，55岁以上的女性术后HR⁃HPV持续感染的风险增加了4.3倍。然而LARA⁃PENARANDA等的横断面回顾性研究发现年龄＞35岁及绝经与HSIL术后HPV持续感染无关。OUH等的研究多因素分析结果与其一致。这可能是因为后两个研究纳入的老年患者数量和比例有限，不能充分反映老年患者的HPV清除情况。因此，对于HSIL治疗后的年老及绝经患者应及时定期进行HPV检测，了解HPV的感染情况，有利于更早发现患者宫颈病变复发的可能，及时治疗改善患者预后。由于年轻女性性生活较活跃，易发生HPV清除后的再感染，因此也不可忽视对这部分患者的随访。

2.4 病变级别

目前关于病变级别与术后HPV持续感染的关系尚未明确。SO等、BASER等及KILIC等研究结果均显示CINⅡ和CINⅢ患者锥切术后HR⁃HPV持续感染率差异无统计学意义，证实HSIL病变程度与HR⁃HPV清除率无明显相关性。然而，OUH等的研究回顾性分析了398例患者，发现CINⅡ是术后HR⁃HPV持续感染的独立危险因素（OR=2.732，P＜0.001）。目前，造成这种差异的原因仍未可知，有关宫颈病变级别与术后HPV持续感染的关系仍需大样本、多中心的研究证明。由于目前临床上多将CINⅡ及CINⅢ统一归于HSIL，而未进行区分，因此一般采用相同的随访及管理方式[7]。

2.5 切缘状态

切缘状态、HR⁃HPV持续感染及宫颈病变残留/复发这三者之间相互影响。切缘状态可能是术后HR⁃HPV持续感染、宫颈病变残留/复发的危险因素；HR⁃HPV感染也可能是切缘阳性、宫颈病变残留/复发的独立危险因素；宫颈病变的持续存在也影响HR⁃HPV的消除。LARA⁃PENARANDA等发现HSIL术后6个月时宫颈内切缘阳性是HPV持续感染（P=0.004）和宫颈病变持续（P=0.003）的唯一独立危险因素。然而，宫颈存在多灶性病变，切缘阴性并不一定意味着病灶完全切除，导致切缘阳性与切缘阴性的患者术后HR⁃HPV持续感染差异无统计学意义。KILIC等纳入395例HSIL女性，发现切缘阳性并不是术后HR⁃HPV持续感染的预测因子。但由于切缘阳性与宫颈病变残留或复发的密切相关，因此对于切缘阳性的患者均需严加随访。

2.6 阴道微生态

慢性炎症是引起许多组织癌变的重要因素。阴道微生态失调，使阴道促炎细胞因子水平升高，与HPV感染、CIN密切相关。CASELLI等的前瞻性研究显示，HSIL患者LEEP术后在HR⁃HPV清除组中阴道微生物群落状态IV型（community State Types，CST⁃IV）的比例及炎症细胞因子与基线相比显著降低（P＜0.050），而在HR⁃HPV持续组中两者无显著改变。陶佳等的研究也显示阴道微生态的改变与HR⁃HPV的转归高度相关。然而，WIIK等的队列研究显示，非乳酸杆菌的平均数在HSIL患者LEEP术后HPV⁃DNA阳性组、HPV⁃DNA阴性组之间差异无统计学意义，且在术后HPV⁃DNA阳性组中乳酸菌数与非乳酸菌数差异无统计学意义。一项meta分析发现白色念珠菌性阴道炎可能与HPV感染减少有关，而WIIK等未对非乳酸杆菌进行分类，可能是出现这种结果的原因。因此，HSIL患者术后辅以药物治疗改善阴道微环境、促进阴道内微生态平衡，可能有助于清除HPV，进而提高手术疗效。

2.7 其他因素

由于锥切深度与不良妊娠结局（尤其是早产）密切相关，因此对于希望保留生育功能的女性，希望能更大程度的保留宫颈。但若手术范围不足，则有可能出现病变残留、疾病复发甚至进展的风险。因此明确锥切深度是否与术后HR⁃HPV持续感染相关对临床工作的指导具有重要意义。研究表明锥切深度（尤其是＜15 mm）是HSIL术后HR⁃HPV持续感染的独立危险因素（HR=12.2，P＜0.001。但LARA⁃PENARANDA等研究HSIL患者的锥切深度与HPV持续感染及宫颈病变持续/复发的关系，随访18个月后经logistic回归分析发现锥切深度＜10 mm没有增加术后HPV持续感染及宫颈病变持续/复发的风险（分别P=0.938，P=0.238）。WIIK等持相同意见。因此尚需更多研究证明它们之间的关系。在临床上，对于有生育要求的HSIL女性，可综合考虑年龄、HPV感染情况等因素进行个体化治疗，减少不良妊娠结局发生的可能性的同时，也可以清除病灶，且若发现术后HPV持续感染采取抗病毒治疗、免疫治疗等方式也有助于HPV的清除[8]。

吸烟带来的尼古丁及烟草代谢物会滞留在宫颈黏液内，诱导患者宫颈异型细胞的增殖和分裂，破坏宫颈上皮组织的免疫防御力，降低对HPV的清除率。然而，多项国外研究表明吸烟与HSIL术后HPV持续感染无关。我国主动吸烟的女性较少，国内有研究发现被动吸烟与HPV清除能力呈负相关，但并不是HPV持续感染的独立危险因素，需要扩大样本量进一步研究是否存在具体相关性。由于被动吸烟在我国普遍可见，因此一般无需增加随访的频率，可对患者家属进行宣教，减少患者二手烟的吸入。

产次为宫颈癌的高危因素，分娩导致宫颈损伤，引起宫颈移行带鳞状上皮化生，在修复过程中不良因素的刺激，可致HPV感染。目前三胎政策已放开，产次是否影响术后HPV持续感染仍有争议。KIM等研究指出孕产次与术后HPV清除率呈负相关。但有研究发现二者并无明显相关性。目前产生两种不同结果的机制尚未明确，二者之间的关系仍需进一步研究。临床上医师在接生过程中应尽量减少患者软产道的损伤，对既往有软产道损伤的患者，结合患者的经济条件、年龄等因素，选择最佳的管理方法。

综上所述，HSIL锥切术后部分患者HR⁃HPV仍持续存在，这部分患者宫颈病变复发、患宫颈癌的风险增加。HSIL术后HR⁃HPV持续感染的高危因素众多，对于HPV 16/18感染、术前高病毒载量、切缘阳性、年老绝经、阴道微生态失常的患者需进行重点关注，发现HPV持续感染或宫颈病变残留/复发及时处理，从而降低宫颈癌的发生；多重感染、主动/被动吸烟、产次、锥切深度与HSIL术后HR⁃HPV持续感染的关系目前尚无统一意见，缺乏大样本多中心前瞻性研究以定论，但这类患者仍需关注，定期随访，降低宫颈病变复发可能。