唐飞

曲靖市第二人民医院 云南 曲靖 655000

肝移植是目前治疗各种终末期肝病最有效的治疗手段。多年来，随着外科技术的发展，供者器官质量，围手术期管理，免疫抑制剂的引入以及适应证和禁忌证的标准化，极大地提高了肝移植病人的生存率及生活质量。随着肝移植术后生存率不断提高，术后并发症逐渐受到临床工作者的关注，如：恶性肿瘤、心血管事件和感染等，而感染是肝移植术后早期最主要的并发症，也是受者围手术期死亡的主要原因。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是肝移植术后常见的感染并发症之一，严重感染者可引起器官衰竭甚至死亡。据相关文献报道，肝移植术后CMV感染的发生率为1.9%～18.3%。因此熟悉CMV感染的危险因素，有效预防，早期诊断，积极治疗对于降低肝移植术后CMV感染的患病率和死亡率具有重要的意义。本文将对肝移植术后CMV感染的研究进展进行综述。

一、流行病学

CMV是一种双链DNA疱疹病毒，和其他疱疹病毒一样，在首次感染恢复后，CMV在宿主内保持休眠状态。当免疫系统受到损害时，病毒会再次激活。相关研究显示，CMV是一种普遍存在的病毒，在人类血清中的阳性率为30%～97%。且血清阳性率随年龄的增长而增加。移植病人术后由于机体免疫功能抑制，CMV感染或潜伏状态下病毒再活化，20%～30%的CMV感染病人会发展为CMV疾病。尽管预防性药物总体上降低了CMV感染的发生率，但并不能阻止CMV感染的发生[1]。

二、肝移植术后CMV感染的危险因素

1.供、受者血清CMV抗体情况对于供者血清CMV抗体阳性者，CMV在各种组织中都可能存在潜在的感染，所以血清CMV抗体阳性供者可以导致病毒传播。对于血清CMV抗体阴性受者而言，由于没有获得性免疫，移植后感染风险会增加。根据肝移植受者和供者的CMV血清学结果，可以确定移植后CMV疾病的风险程度。据相关研究报道，血清CMV抗体阴性肝移植受者接受血清CMV抗体阳性的供者（即供者阳性/受者阴性，D+/R-），移植术后感染CMV疾病的风险最高。而供者阳性/受者阳性（D+/R+）移植受者CMV感染风险也较高。相对而言，供者阴性/受者阴性（D-/R-）移植受者CMV感染的风险最低。

2.药物诱导的免疫抑制免疫抑制剂会阻断T细胞功能，导致严重的淋巴细胞减少，增加肝移植术后CMV感染的风险。Brennan等研究发现，接受高剂量免疫抑制剂维持免疫抑制的病人存在更高感染CMV的风险。使用淋巴细胞消耗剂如阿仑单抗、抗CD3单克隆抗体（OKT3）和抗胸腺细胞球蛋白也被认为存在风险。相比之下，使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂，如西罗莫司和依维莫司的风险最低[2]。

3.受者终末期肝病模型（MELD）评分MELD评分是应用血清胆红素、凝血酶原时间、国际标准化比值和血清肌酐指标来评价终末期肝病病人的系统，它可有效预测肝移植前病人等待供肝期间的死亡率及预测病人移植术后的死亡率，并且还可以反映移植物功能和病人的状况。慢性重型肝病病人在术前病程长，同时有严重的临床症状，如黄疸、腹水、门静脉侧支开放、凝血功能不全及多脏器功能损害等，导致病人免疫功能被严重抑制，术后机体恢复能力和抗感染能力降低，不同程度地引起术后CMV感染。寇建涛等对182例肝移植术后病人资料分析结果显示，MELD评分≥30分是肝移植术后CMV感染的独立危险因素。

4.感染性休克感染性休克与CMV感染的风险较高有关，尤其是当病人处于脓毒症的急性阶段，其特征在于细胞防御机制的功能丧失，导致这些重症病人的机会性感染和死亡率增高。Busch等对530例肝移植术后病人资料分析结果显示，感染性休克是肝移植术后CMV感染的独立危险因素（P＝0.007）。

5.术后高血糖肝移植术后由于缺血再灌注损伤，胰岛素抵抗等，病人容易出现急性高血糖，而高血糖状态对于维持CMV的感染力是有利的。CMV需要大量能量来合成病毒蛋白，这是通过利用感染细胞中葡萄糖和谷氨酰胺来完成的。Kang等对741例肝移植受者研究发现，高血糖组肝移植受者CMV感染风险显著高于非高血糖[HR＝1.34，95%C（I1.08，1.66），P＝0.007]。

6.其他因素其他肝移植术后CMV感染的危险因素还包括：女性、供者和受者高龄、急性排斥反应、术后需要连续性静脉‐静脉血液滤过、体液免疫受损和与其他疱疹病毒（HSV6和7）共感染[3]。

三、肝移植术后CMV感染的临床表现

肝移植术后CMV感染可产生多种临床症状，并主要通过直接效应和间接效应两个方面对人体产生危害。

1.CMV感染的直接效应肝移植后CMV感染或潜伏状态下病毒再活化，播散入血后导致CMV综合征或组织浸润性疾病。CMV综合征主要表现为发热、乏力、白细胞减少和（或）血小板减少，占肝移植后CMV疾病的60%。CMV感染在临床上可表现为组织浸润性（终末器官）疾病，最常累及的器官是胃肠道及肺部（以CMV食管炎、CMV胃炎、肠炎、结肠炎及肺炎的形式出现）。肝移植后供肝易发生CMV组织侵袭（即CMV肝炎），CMV肝炎通常表现为黄疸、腹痛、肝脾肿大及转氨酶升高，并有证据表明病毒存在于肝组织中。

2.CMV感染的间接效应CMV具有调节免疫系统的能力而间接发挥作用。CMV是同种抗原的有效上调剂，可增加急性排斥反应和慢性排斥反应的风险。CMV还可通过损伤CD4T细胞和巨噬细胞而产生免疫抑制作用，同时它还降低了白细胞介素1和白细胞介素2的水平，增加了干扰素的水平。这些都会间接增加真菌感染、细菌感染、EB病毒相关淋巴组织增生性疾病和心血管疾病的风险。在一项原位肝移植术后肝动脉血栓的研究中发现，CMV感染血管内皮细胞从而促进了血管血栓的形成。Caston等对98例肝移植受者术后研究发现，CMV感染与肝移植术后丙型肝炎病毒（HCV）复发有关。据相关研究报道，CMV感染与代谢疾病例如移植后糖尿病之间存在显著关联。Ling等对10204肝移植术前无糖尿病的病人研究发现，CMV感染是肝移植术后新发糖尿病的独立危险因素[4-6]。

四、肝移植术后CMV感染的诊断

目前临床CMV感染的诊断方法主要有血清学检测，CMV抗原监测，荧光定量PCR技术检测（CMVDNA）及组织病理学检查。

1.血清学检测临床上，CMVIgM抗体阳性或CMVIgG抗体滴度上升4倍以上时表示有急性感染，虽然在CMV感染的诊断上有一定的作用，但对于免疫功能不全的病人敏感性不高。肝移植病人术后由于机体免疫功能抑制，CMVIgM抗体可不出现或延迟出现，因此血清学诊断敏感性较差，容易出现假阴性的结果。对于肝移植受者，CMV血清学检测最重要的临床用途是评估移植后的感染风险和指导治疗的策略。

2.抗原血症CMV磷酸化蛋白65（pp65）抗原血症测定法是一种半定量测定法，可检测受CMV感染的外周血中白细胞pp65抗原。pp65抗原测定相对容易进行，并且不需要昂贵的设备。在活动性CMV感染出现症状前的1周内，CMV‐pp65抗原会出现在血液中，其敏感度和特异度均较高，可早期诊断并指导预防性CMV治疗。研究表明，pp65抗原血症测定法在指导抢先治疗，快速敏感地诊断CMV疾病以及指导治疗反应方面可与核酸定量监测相当。其局限性在于pp65抗原在血液样本中的稳定性有限，需要在收集后6～8h内进行处理，以避免测试灵敏度降低。由于该检验是检测血白细胞中的pp65抗原负荷量，为了避免出现假阴性结果，在白细胞减少的病人中应用受限[7]。

3.CMV核酸检测定量核酸检测是诊断术后CMV感染、指导抢先治疗策略、监测治疗反应的首选方法。外周血定量核酸检测可提供病毒在病人体内存在的直接证据，其灵敏度及特异性均很高，是临床诊断CMV感染或带毒状态的重要手段。CMVDNA可以在全血、血浆和其他标本中进行测量，例如尿液或组织。与血浆相比，从全血中监测CMVDNA更加灵敏，并且可以更早地检测病毒血症，这在CMVDNA水平低的病人中具有特殊价值，其中较高的测试敏感性增加了早期识别CMV感染病人的机会。

4.组织病理学组织病理学是终末器官CMV疾病诊断的金标准。如果常规抗CMV治疗反应不佳时，怀疑有其他病理学改变（如移植物排斥反应）或其他病原体时，强烈建议进行组织病理学检查。

五、肝移植术后CMV的防治

1.普遍性预防在普遍性预防中，对所有CMV感染高危风险的人，均给予抗CMV药物预防。缬更昔洛韦（口服）和更昔洛韦（静脉注射）是用于CMV预防的一线抗病毒药物。缬更昔洛韦的推荐预防剂量为每天900mg，应根据肾功能状态调整用药剂量。对于无法口服药物的移植病人，可静脉注射更昔洛韦5mg/kg，每天1次。相关研究显示，对肝移植术后高危病人进行普遍性预防，6个月后出现延迟CMV疾病的风险增加，因此大多数移植中心采用6个月的预防措施。对于血清CMV抗体阳性受者，建议预防时间为3个月，而CMVD-/R-的病人不建议进行普遍性预防。在CMV预防结束后，应连续3个月，每周监测延迟CMV疾病的发生[8]。

2.抢先治疗在抢先治疗中，仅在实验室检查结果阳性或临床迹象表明存在早期CMV复制（如特定的病毒载量）的情况下实施抗病毒治疗，其目的是防止无症状CMV感染向CMV疾病进展。该策略要求使用高灵敏度的实验室测定法（例如定期进行核酸扩增测试），严格监控移植受者的病毒复制。指南建议在移植后至少3个月，每周监测CMV一次。抢先疗法的成功与否很大程度取决于对这种严格监测计划的执行情况。缬更昔洛韦的推荐剂量为每天900mg，每天2次口服，根据肾功能状态调整用药剂量。对于无法口服药物的移植病人，可静脉注射更昔洛韦5mg/kg，每天2次，直到病毒血症消失，同时建议在停药前进行连续2次CMV核酸检测。

3.CMV感染合并真菌感染的治疗肝移植术后受者由于机体免疫功能抑制及CMV感染会增加真菌感染的风险，因此肝移植术后可能存在混合感染。CMV肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎是常见于移植受者的肺部机会性感染。治疗CMV肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎时，优先考虑针对性的联合治疗。复方磺胺甲唑静脉滴注联合更昔洛韦的治疗方案，可以同时联合应用卡泊芬净或米卡芬净治疗。

六、新兴治疗方案

1.药物治疗前景（1）莱特莫韦：其具有新型抗CMV的作用机制，通过抑制CMVDNA末端酶复合物pUL51、pUL56和pUL89的活性，阻止病毒DNA的加工和包装，而发挥抗病毒的作用。在Ⅱb期临床试验中，莱特莫韦与安慰剂比较，能有效减少接受异体造血细胞移植者CMV感染率，口服240mg，每天1次的高剂量组，在可接受的安全性范围内，抗CMV活性最强[9]。（2）马立巴韦：其是一种UL97病毒蛋白抑制剂，属于一种新的苯并咪唑核糖苷类，对CMV具有独特的作用机制，并且有较好的临床安全性，包括无肾毒性或骨髓抑制，其毒性特征仅表现为味觉改变。在一项Ⅲ期临床实验中，马立巴韦治疗组（每天2次，每次100mg）和安慰剂对照组的CMV发病率分别为4.4%和4.8%（P＝0.79），并未有效改善CMV感染率。在Ⅱ期的一项临床研究中，马立巴韦与缬更昔洛韦比较，马立巴韦治疗组（每天2次，每次400mg）在治疗造血细胞或实体器官移植受者CMV感染具有与缬更昔洛韦相似的功效。在马立巴韦组中，胃肠道不适的发生率较高，而中性粒细胞减少症的发生率较低[10]。因此关于马立巴韦作为抗CMV药物的潜力仍需进一步试验来确定，未来的研究应该在于确定有效减少病毒复制和改善CMV疾病的给药方案。（3）布林西多福韦（CMX‐001）：其为口服生物可利用的脂质无环核苷膦酸盐，在细胞内转化为活性抗病毒西多福韦二磷酸，对双链DNA具有广谱抗病毒活性。在Ⅲ期的一项接受造血干细胞移植研究中，布林西多福韦组和安慰剂比较，在第14周之前能有效减少接受异体造血细胞移植者CMV感染率，但到第24周时，布林西多福韦组和安慰剂组的CMV感染率相似（51%比52%），并且布林西多福韦组在接受者中严重不良事件的发生率更高（57%比8%），主要是临床急性移植物抗宿主病和腹泻。

2.抗CMV疫苗研发针对CMV有效且安全的疫苗仍然是医学研究的重点。ASP0113是目前研究最多的抗CMV疫苗。ASP0113是一种被设计用于预防CMV血清阳性造血干细胞移植（HSCT）受者的CMV疾病和相关并发症的研究性候选疫苗，是一种编码CMV磷蛋白65和诱导细胞和体液免疫应答的糖蛋白B抗原的二价体DNA疫苗，由专有的基于泊洛沙姆的载体系统配制而成。在Ⅱ期临床试验研究中，与安慰剂相比，ASP0113显著地降低CMV病毒血症的发生率（P＝0.008）和复发率（P＝0.017），并缩短了CMV病毒血症发作的时间（P＝0.003）。目前在进行ASP0113的Ⅲ期试验，目的是降低同种异体造血干细胞者的总死亡率并预防CMV终末器官疾病[11]。

七、总结与展望

有很多危险因素可促使肝移植术后CMV的发生，包括供者、受者血清CMV抗体情况，药物诱导的免疫抑制，受者MELD评分，败血症性休克，术后高血糖，女性，供者和受者高龄，急性排斥反应，术后需要连续性静脉‐静脉血液滤过，体液免疫受损和与其他疱疹病毒（HSV6和7）共感染。荧光定量PCR技术检测是诊断术后CMV感染、检测治疗效果的首选方法。更昔洛韦（静脉注射）和缬更昔洛韦（口服）是用于治疗CMV疾病的最常用药物。治疗时间应个体化，通常为3～6个月。新兴治疗方案的潜力仍需进一步的临床试验来确定。目前对肝移植术后CMV感染的研究多停留在治疗及预防，对肝移植术后CMV感染的发病机制研究较少，因此深入研究CMV发病机制，有望为临床提供新的治疗靶点，以期减少病人术后排斥反应及术后移植物功能障碍的发生，提高病人术后生存率。