王小军

怀化市第一人民医院 湖南 怀化 418000

1 气管切开患者的护理

1.1 气管切开护理

1.1.1 伤口处护理

伤口处的血痂、呼吸道分泌物及切口周围皮肤的细菌，很容易导致气管切口处污染，从而诱发下呼吸道感染。伤口处护理可采用局部五步法，即应用3双氧水清洁、生理盐水清洗、75乙醇消毒、0.5聚维酮碘再消毒(消毒范围为直径10cm)、待干后盖上8层无菌纱布；以上措施2次／d；若气管切开处伤口有渗血，则随时更换敷料。采用五步法护理优于常规护理法，能降低患者感染率，减轻患者的痛苦。

1.1.2 妥善固定套管

约束带松紧适宜，以能伸入一指为宜，可在约束带与患者皮肤问放置水胶敷料。具体方法如下：气管切开患者颈部约束制动，以生理盐水清洗系带下皮肤(必要时先予以0.5活力碘消毒后再用生理盐水清洗)，待干后将患者头偏向一侧提起系带，操作者从前至后将3cm×15cm的水胶敷料边贴边按压至患者颈后，保持与皮肤的充分接触；依法贴对侧。此方法使气管切开患者系带不直接接触颈部皮肤，减少了系带与皮肤间的剪切力，有效地保护了颈部皮肤，也避免了颈部皮肤受潮湿及痰液污染导致细菌滋生

1.1.3 防止空气尘埃、细菌、异物等进入气道

通常用生理盐水湿化的纱布覆盖于套管口，但应注意纱布的厚度和定期湿化纱布。杨香莲等则提出应将湿纱布做成罩状，并与人工气道口有一定距离，使湿化充分又不会减少有效通气面积，且吸痰时不必反复取走湿纱布，从而减少污染。卢丽华等设计了一种气管切开患者专用湿化罩，湿化时用小喷壶向纱布上喷洒湿化液，避免外源性污染。

1.2 吸痰护理

1.2.1 吸痰时机

高岩等建议放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为指征：在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰呜音、动脉血氧饱和度(SpOz)降低、呼吸道雾化或肺部物理治疗后等情况下吸痰。可根据痰液黏稠度调节吸引压力至2O～26.7kPa。建议先抽吸口鼻处、后抽吸气管切开处，且分别使用不同吸痰管进行吸痰，此方法避免了抽吸气管切开处时因重力作用造成局部压力突然降低，使口鼻分泌物流入气管切开处需重复抽吸并易造成下行感染的缺点，效果优于传统的先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处且共用一根吸痰管的吸痰法

1.2.2 吸痰方式

机械通气抑制了机体的咳嗽反射，因此吸痰是排出呼吸系统分泌物的唯一手段。而气管内吸痰作为一种侵入性操作，容易引起外源性感染。

1.2.2.1 密闭式吸痰法

密闭式吸痰法使患者呼吸道与外界相对隔离，具有完整的密闭性，它的移动部件很少，可明显降低含菌气溶胶的吸入，降低肺部感染率及延迟肺部感染发生的时间；同时避免了开放式吸痰操作不慎时分泌物喷出造成对人、物、环境的污染，减少了外源性感染机会，提高了医护人员的安全性。密闭式吸痰管为一次性用品，建议48h更换。

1.2.2.2 支气管肺泡灌洗吸痰

主要针对一些较硬并与呼吸道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂。将灌洗液、生理盐水和抗生素、痰溶解剂(a一糜蛋白酶、盐酸氨溴索口服溶液等)经纤维支气管镜注入肺段或亚肺段，灌洗并回收液体。钟莉芳等研究表明，采取支气管肺泡灌洗并反复拍背能使炎性物质充分引流，在一定程度上消除了致病因素，阻断了炎性反应，从而使患者病程缩短，提高了治愈率。

1.2.2.3 呼吸道冲洗吸痰

(1)呼吸道冲洗液配制：生理盐水或2.5碳酸氢钠溶液250ml中加入a一糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、庆大霉素8万U(或用痰培养药敏抗生素)。(2)冲洗法：用注射器抽取冲洗液3～5ml，以注射器乳头对准气管套管口中央，在患者开始吸气时将冲洗液自气管套管口快速推注入气管，患者即会用力咳嗽。有时痰液呈喷射状自气管套管口咳出，此时用吸痰器在气管套管口吸去痰液，反复进行直到咳出的痰液较清时结束。根据患者痰量和痰细菌培养结果选择冲洗液中的抗生素种类，调整冲洗次数和冲洗液量。这种方法操作简单，有利于气管切开后的排痰和抗感染。

综上所述，在对机械通气患者行吸痰护理时，应密切观察吸痰效果，注意不同方法实施后对患者排痰症状、排痰量的影响。根据痰液理化性质改变的原因及特点，采取有针对性的吸痰措施或应用不同类型的痰液溶解剂，正确掌握吸痰时机和吸痰方法，从而更有效地促进患者排痰，降低感染率。

1.3 气囊护理

胃肠道反流物及咽喉部分泌物含有大量的细菌，滞留并沉积于气管导管的气囊上方。当气囊压过低(<196kPa)或定时行气囊放气时，滞留沉积物就会经导管气囊与气管壁之间的间隙吸人下呼吸道，引起肺部感染。杨小妹等提出，对可吸引气管导管进行气囊上滞留物间歇吸引，可降低气囊上方滞留物的含菌量，从而减少或避免气囊压力低时气囊上方滞留物进入下呼吸道引起的细菌种植，进而减少肺部感染的发生[1-3]。

1.4 防止胃液反流的护理

(1)患者取仰卧或侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐时胃内容物误吸或污染气管导管。(2)插胃管时，选择新胃管或硬度较大无弯曲的胃管，可较常规长度延长5～10cm，将胃管前端插入至胃幽门部，使注人的食物达胃窦部，使之不易反流。(3)鼻饲时，床头抬高10°～3O°，取右侧卧位注入鼻饲液并至少保持该体位1h，使注入食物尽快进入十二指肠。

1.5 口腔护理

气管切开后下呼吸道感染的常见细菌为革兰阳性杆菌，这与该类细菌存在于患者口腔部有关。应加强口腔护理，根据口腔pH值选用口腔清洗液。孙秀英等报道，口腔清洁后，在患者口腔内涂上一层含2.0多黏菌素B500mg及妥布霉素80mg的药物，可降低肺部感染的发生率，特别是真菌感染。

2 呼吸道湿化

人工气道的建立使上呼吸道对吸人气体的加温与湿化作用完全丧失，未经加温和湿化的气体直接经气管导管或气管套管进入下呼吸道，可导致支气管分泌物黏稠、痰液不易咳出，从而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染[4-5]。

2.1 呼吸道湿化标准

经人工气道吸人的气体，温度为32～34℃，相对湿度为95～100，绝对湿度为36ml／L。

2.2 呼吸道湿化方法

2.2.1 气管内间歇滴药

(1)生理盐水：生理盐水不能与分泌物混合，当一定量盐水进人呼吸道时会引起患者咳嗽，导致大量气体进入呼吸道和肺，随咳嗽进入呼吸道的气体可使得痰液进一步向纵深转移而进入肺。且生理盐水进入支气管、肺内后，水分蒸发快，盐分沉积在肺泡或支气管形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换。美国呼吸治疗学会(americanassociationforresp iratorycare，AARC)推荐不应在吸痰前常规应用生理盐水湿化。(2)1.25碳酸氢钠液：1.25碳酸氢钠液比生理盐水更能稀释痰液，同时在弱碱性环境下，有利于痰痂液化；且1.25碳酸氢钠气管内滴人也可作为预防和控制肺部感染的一项措施。(3)无菌蒸馏水：系低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特性，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统的正常功能。其稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水大，主要用于呼吸道分泌物稠厚、量多、呼吸道失水多及高热、脱水的患者。(4)药物湿化液：临床应用较广的一种湿化液即生理盐水+抗菌药物+糜蛋白酶+地塞米松。但近年来发现，抗菌药物和免疫抑制剂的长期应用可降低机体抵抗力，促使耐药菌株产生；糜蛋白酶可引起呼吸道黏膜糜烂和溃疡形成；；且加用抗菌药物或其他药物会抑制气管壁的纤毛运动，不利于痰液排出。研究发现：呼吸道湿化液N一乙酰半胱氨酸不仅具有痰液溶解作用，且具有抗炎性，可防止痰痂形成、提高湿化液在呼吸道的杀菌效能，抑制炎性损伤过程。姚燕红等提出，湿化液中加入盐酸氨溴索可促进纤毛运动，促进黏液排除及分泌物溶解，改善患者呼吸状况[6-9]。

2.2.2 恒温湿化器湿化

主要采用加热导丝加温湿化装置，呼吸机螺纹管三通吸气端湿化温度为32°～35°C°恒温湿化器加温湿化空气，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防呼吸道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。

2.2.3 恒温湿化器配合间断雾化吸入

雾化器利用射流的原理，以压缩气源作为动力将液滴撞击成微小颗粒(一般小于5m)，容易沉淀到气管壁，不易进入细支气管及肺泡。将恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足，使呼吸道分泌物的量适中，保证呼吸道湿化充足，分泌物引流通畅。

综上所述，在对机械通气患者行呼吸道湿化护理时，应注意不同方法实施后的湿化效果，根据患者病情和痰液性质，采用有针对性的湿化差方法和痰液溶解剂，达到最优湿化效果。

3 气管切开相关物品的消毒

3.1 气管内套管消毒灭菌

(1)金属(不锈钢)材质的内套管使用多酶清洁液浸泡后清洗，加2%戊二醛浸泡消毒，可使整个消毒处理流程缩短，避免不锈钢气管内套管与外套管长时间脱离而引起外套管内壁痰液结痂，从而避免了阻塞呼吸道和影响通气效果，同时有提高护理工作效率、节省人力资源的作用。(2)银制、塑料、硅胶气管套管可采用双氧水消毒法，内套管每次浸泡消毒时间不可少于2Omin。该方法不易引起套管变色，同时套管易于清洗，大大减少了由于清洗困难造成的套管变形；而且双氧水可持续使用72h，优于戊二醛消毒法及煮沸消毒法[10]。

3.2 呼吸机管道消毒灭菌

3.2.1 呼吸机管道消毒时间

呼吸机管道污染是造成呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneu—monia，VAP)的重要原因，但目前对呼吸机管道更换的最佳周期尚无定论。AARC的推荐意见是：无须为了控制感染而定期更换呼吸机管道。陈琳等通过Meta分析认为，呼吸机管道更换的周期定为7d，不仅不会增加VAP的发生率而且有利于减少医务人员的工作量和患者的住院费用。

3.2.2 呼吸机管道消毒方法

(1)药物浸泡消毒法：以含氯消毒剂(质量浓度为2000mg／L)浸泡，但消毒液的化学作用易加速管道老化。(2)气体熏蒸消毒法：一般采用甲醛熏蒸，将被消毒物品放入熏箱中，密闭熏蒸1h即可；但甲醛残留会对患者造成不良影响。(3)高压蒸汽灭菌法：将呼吸机管道及附件包好后用高压蒸汽灭菌。(4)环氧乙烷灭菌法：能杀灭所有微生物，包括细菌芽孢；灭菌物品可以整体封装，可保持使用前呈无菌状态；不腐蚀塑料、金属和橡胶，不会使物品变黄变脆；能穿透形态不规则的物品并灭菌；可用于不能用消毒剂浸泡、干热、压力、蒸汽及其他化学气体灭菌的物品。综上所述，环氧乙烷灭菌法用于呼吸机管道消毒灭菌的效果最佳，且应用范围广泛。

3.3 呼吸机主机的清洁

(1)主机外表指呼吸机的外部硬件设施，包括显示屏、空气压缩泵外表、支撑臂、轮胎等。显示屏、空气压缩泵外表、支撑臂等用清洁的软湿布擦拭；轮胎部分的污垢用软布清除后用含氯消毒液擦拭，再用紫外线灯进行照射消毒；机身和台面每周用软布擦拭1次。每例患者用过后用7O乙醇棉球擦拭机身并用紫外线照射1h。(2)湿化器以软湿布轻轻擦净，不可浸泡，以免影响其加热功能和降低其感温的准确性。(3)空气过滤器一般为一次性使用部件，应定期更换；如为重复使用的过滤器，应与呼吸机管道一起进行灭菌处理。(4)传感器为呼吸机的敏感电子零件，必要时可使用气体消毒方法消毒，或按各呼吸机厂家的要求进行处理。(5)呼吸机内部电子器件用干净的软布轻轻擦拭。(6)气源过滤网需定期清洗，取下过滤网，用清水冲净表面尘埃，再用力甩干，或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位[11-16]。

4 切断医源性感染的措施

4.1 医护人员手消毒

手在临床工作中的带菌状况已有相当多的研究报道，因此如何提高医护人员手卫生执行率已成为卫生领域行为科学的研究热点。(1)消毒洗手剂的改进：三氯生类、氯己定类、聚己缩胍类等手消毒液由于杀菌效果好，可制成免洗的手快速消毒剂。目前临床应用中，已将大包装的瓶装消毒剂改换成独立小包装，医护人员可随身携带。(2)洗手方法的改进：由于肥皂流水洗手耗时多，各临床科室要改善洗手设备和条件，可让医护人员随身携带乙醇类擦手剂，或在病床边、治疗车上安置可压取式快速手消毒剂，以提升医护人员手卫生条例的遵守率，从而减少医院内感染的发生。(3)加强对医护人员手卫生知识的培训，使医护人员掌握正确的七步消毒洗手法，提高医护人员的手卫生意识和认知程度。

4.2 病室环境管理

严格管理制度，限制探视，实行无陪护管理；病室适宜温度为20～26°C，湿度为60%～70%，坚持每日开窗通风4～6次，每次30min；用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁、床栏等，每日用空气消毒机消毒空气3次，1～2h／次；有条件者可使用灭菌型静电空气净化器，以避免传统空气消毒法对患者的伤害。

5 合理应用抗生素

机械通气患者经验性用药，特别是长时间、大剂量及联合使用抗生素，不仅对医院感染起不到有效的预防作用，还会破坏患者自身的细菌群生态平衡，明显降低致病菌对抗生素的敏感性。郭舜奇等报道，由于抗生素的筛选作用，耐药菌可获得大量的繁殖机会而造成感染。郑德群等提出，气管切开患者根据药敏试验使用单一抗生素、疗程7d是比较科学的[17-18]。

综上所述，近年来虽然预防机械通气患者感染的护理有了很大进展，但仍存在诸多问题，特别在气管内套管消毒问题上人力、物力等投入过大且消毒效果还有待加强，人工气道吸痰安全性及呼吸道湿化问题等仍存在争议，建议尽快开展相关方面的实验研究，运用循证护理的科学理念，用最新、最可靠的科学证据服务于患者，使得阻断气管切开机械通气患者院内感染途径的护理工作日臻完善。