沈桂琼

藤县妇幼保健院 广西 梧州 544330

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是2型糖尿病(T2DM)的前期，胰岛素抵抗(IR)是疾病的中心环节[1]，目前临床认为妊娠24-28周是最佳的筛查GDM时机，但妊娠24-28周已经是孕中期、孕晚期，且糖耐量试验操作耗时长、费力，可能增加潜在GDM孕妇糖负荷，因此临床积极寻找GDM孕早期预测指标，可在一定程度上提高筛查效率，积极防治GDM发生率[2-3]。目前国内外已经开展了早期筛查GDM相关研究，热点集中在肝酶代谢、炎症、脂肪因子等方面。越来越多的研究支持T2DM机体合并多种炎症因子水平上升，而IR的主要场所包括脂肪组织与肝脏，参与糖代谢，是维持机体正常血糖水平的重要器官[4-5]。文章就妊娠期糖尿病早期预测及治疗方法的研究进展做一综述报道如下:

一、GDM的预测

1.炎性因子:近年来临床不断关注DM发生、发展中炎症反应的作用，有研究认为T2DM、慢性炎症反应与IR、肥胖关系密切，临床推测影响机体正常代谢与IR的主要因素即为炎症反应，因GDM与T2DM具有相似的发病机制，因此临床近年年研究热点也趋向于诸多炎性因子与GDM之间的关系[6]。炎性因子从广义上而言包括白细胞介素、白细胞、脂联素、C反应蛋白、细胞因子等。

2.高敏 C 反应蛋白(high sensitivity C-reactionprotein，hs-C R P):CRP是一种非特异性标志物，当机体出现全身炎症反应时可检测出CRP，临床可采取超敏检测技术发现CRP，该指标可区分低水平炎症状态[7]。有研究表明GDM孕妇妊娠早期机体就已经建立炎症反应，相较于糖耐力试验结果正常的孕妇而言，GDM孕妇hs-C R P水平高，hs-C R P水平与葡萄糖耐量损伤关系密切，机体血糖高则hs-C R P水平也会相对增加，但与孕妇的体质指数无显著关联性[8]。有研究发现，GDM患者孕早期hs-C R P水平明显高于正常孕妇，但差异不明显，也无统计学意义，因此孕早期hs-C R P水平与GDM相关性仍然需要临床进一步研究确认[9]。

3.脂联素:脂联素是一种特异性蛋白质，由脂肪组织分泌获得，主要作用包括降低血糖、降低三酰甘油，提高胰岛素敏感性，抑制形成动脉粥样硬化等，临床提出IR与T2DM危险因素之一包括脂联素。有研究提出妊娠期GDM患者脂联素水平明显低于正常孕妇，孕11-13周时GDM孕妇检测发现血清脂联素水平、球蛋白水平均低下，孕早期筛查GDM时，可结合疾病高危因素、孕妇体质指数、年龄、血清脂联素水平、性激素结合球蛋白水平共同预测，提高GDM检出率，但脂联素作为独立预测因子的作用仍然需要临床进一步研究证实[10-11]。

4.白细胞(WBC):有研究结果表明机体白细胞计数提高会影响机体胰岛素敏感性，多种生理因素刺激均可能导致白细胞计数提高，如感染、化学物质变化等，白细胞计数可通过结构识别受体激活炎症反应信号通路，诱发IR[12]。有研究认为孕早期孕妇白细胞计数高，则罹患GDM几率明显高于白细胞计数正常的孕妇，因此在孕早期可将白细胞计数视作GDM发生的独立危险因素[13]。

5.空腹血糖(FPG):早期筛查GDM最直接的指标即为测量血糖，目前大部分国家与地区均主张在孕24-28周时为孕妇提供口服葡萄糖耐量试验而筛查GDM。国际糖尿病与妊娠研究组认为当孕妇早期FPG≥5.1mmol/L结果即可判断为GDM，但有数据表明该诊断标准存在一定误诊风险，原因与孕早期FPG存在生理性下降、孕14-16周后逐渐稳定有关[14]。国外有研究发现孕早期FPG水平每增加0.5mmol/L则会提高GDM风险1.5倍，临床可将孕早期高FPG水平视作GDM的独立危险因素，现实意义重大，预测价值高，但最佳预测点需要结合其他危险因素共同参考[15]。安燕、孙少松、李瑞等学者研究中选取796例孕检产妇[16]，于孕8-14周(孕早期)检测FPG、WBC，孕中期检测空腹胰岛素(FINS)、FPG并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)；根据孕24-28周(孕中期)75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果分为GDM组95例与对照组701例，比较两组孕早期FPG、WBC与孕中期FINS、HOMA-IR指标值、分析孕早期FPG、WBC与孕中期FINS、HOMA-IR的相关性；绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析孕早期FPG、WBC预测GDM发生的价值。结果显示GDM组孕早期FPG值平均为(5.15±0.62)mmol/L、WBC平均为(9.97±1.74)×109/L；对照组孕早期FPG值平均为(4.24±0.63)mmol/L、WBC平均为(7.38±1.42)×109/L；GDM组孕中期FINS值平均为(10.84±1.70)mU/L、HOMA-IR值平均为(2.55±0.49)；对照组孕中期FINS值平均为(7.31±1.40)mU/L、HOMA-IR值平均为(1.47±0.25)；结果提示对照组孕早期FPG、WBC均低于观察组；孕中期对照组FINS、HOMA-IR均低于观察组，P<0.05。Pearson相关分析显示:孕早期FPG、WBC与孕中期FINS(r分别为0.693、0.478)、HOMAIR(r分别为0.689、0.501)呈正相关(P均＜0.05)。ROC曲线分析结果显示FPG最佳截断值为4.80mmol/L、WBC为9.21×109/L时，2者联合检测AUC为0.942，敏感度83.3%、特异度65.8%，均高于2项指标单独检测。研究获得结论认为孕早期联合检测FPG、WBC对预测GDM具有一定价值，可为GDM的早期筛查、诊断、预防提供参考。安燕、孙少松、李瑞等学者研究结果证实WBC与FPG在GDM预测中的作用。

二、GDM的治疗进展

临床认为积极监测与控制孕妇血糖水平可减轻GDM对母婴健康的影响、降低并发症风险，血糖控制满意与不满意对母婴结局产生明显不同的影响，临床认为GDM患者获得早期诊治可明显改善母婴预后效果，降低严重并发症风险[17]。

2.1 医学营养治疗(MNT):MNT是预防、治疗、自我教育、自我管理糖尿病的重要内容，MNT的本质就是通过干预患者饮食内容，提供个体化饮食指导，确保患者患病期间摄入适宜的营养素，补充能量，满足母婴营养需求的同时不增加血糖水平，控制餐后高血糖与并发症风险，保障母婴安全。MNT是一种非药物干预措施，包括食品交换份法、血糖生成负荷法、血糖生成指数法配制个体化膳食，具体步骤包括基于孕妇体重与不同阶段孕期体重增长速度计算孕妇每日需要摄入的总能量、三大产热营养素摄入量，控制孕妇的餐次与餐量，根据就餐情况、血糖水平、体重增长情况、胃肠道情况综合制定饮食方案，积极控制血糖[18]。

2.2 运动疗法:临床提出GDM患者除了积极控制饮食外，还需采取运动疗法干预，运动疗法的适用人群包括心脏功能正常、无早产、流程风险、无其他妊娠期并发症、宫颈机能正常的孕妇。临床指导孕妇进行适量的运动可降低妊娠期基础的IR，提高胰岛素反应性与敏感性，促进机体利用葡萄糖，降低血糖水平，但运动过程中需要注意积极预防低血糖，把控运动时机，避免在清晨空腹状态下进行运动。

2.3 胰岛素治疗:GDM孕妇经饮食控制1周左右测定孕妇24h血糖轮廓试验与尿酮体，GDM联合胰岛素治疗的适用人群包括以下:如FPG血糖≥5.3mmol／L、或餐后2h血糖≥6.7mmol／L、或患者出现饥饿性酮症增加摄入热量导致血糖水平又超标的患者。临床提出最符合GDM患者生理要求的治疗方案包括:中效胰岛素联合餐前短效胰岛素，在患者三餐进食前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，剂量从最小开始，治疗阶段即使调整，每次调整剂量后观察3日，每次增减剂量以2-4U为宜，力求控制血糖水平，但用药期间需要重视妊娠进展中胎盘激素对胰岛素敏感性的影响，合理调整胰岛素用量。

2.4 口服降糖药治疗:临床针对GDM患者是否需要采取口服降糖药物治疗存在诸多争议，一般而言不推荐口服药。

三、小结

GDM患病率呈现持续上升趋势，且GDM疾病对母婴近期、远期的不良影响也引起临床广泛关注与重视，许多国家与地区已将GDM作为一项重大公共卫生项目进行全方位的规范管理。现行的GDM筛查时机多在24-28周，针对筛查结果提供干预，但孕24-28周已至孕中晚期，分娩前干预时间相对较短，而如何早期诊治并及时行血糖管理是临床值得关注的问题。目前国内外 已经加强研究关于GDM的早期筛查，多项随机对照研究也发现早期诊治、干预GDM有助于降低母婴近期并发症，但至今仍未形成统一的方案，仍然需要临床进一步 研究。