梁义兰

钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000

子宫肌瘤是育龄期女性较为常见的一种良性肿瘤，发病率在21～32%，好发年龄在30～50岁，并呈年轻化趋势[1]。子宫肌瘤主要病理结构是纤维结缔组织和平滑肌组织，其发病和雌激素、孕激素密切相连，具体发病机制尚未明确，依据生长部位的不同，子宫肌瘤可分浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤与黏膜下子宫肌瘤[2]。目前对于该病主要通过手术治疗，主要目的是切除或缩小肌瘤，达到解除、缓解症状的目的。有关研究显示，将近有50%以上的患者接受治疗[3]。近些年，随着我国医疗器械不断发展和进步，微创治疗逐渐被引入到临床，并逐步被替代、弥补了传统手术中的不足。现就微创治疗子宫肌瘤现状作一综述。

1.宫腔镜下子宫肌瘤切除术（HM）

HM是适用于子宫体积小于孕8～10周、宫腔长度在12cm以下、各类脱入阴道内的子宫肌瘤、肌瘤表面覆盖的肌层在0.5cm以下、肌壁间内突肌瘤、Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤等患者。目前对于黏膜下子宫肌瘤患者是用HM较为理想[4]。主要优点在于体表无创伤性、无需进入腹腔、手术时间短、术中出血量少等优势。HM手术对于无生育要求、出血量多的患者可同时进行子宫内膜切除术治疗[5]。刘喻[6]研究HM对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者生育能力的影响，由其结果可知，0型足月生产率为89.47%，Ⅰ型足月生产率为68.00%，Ⅱ型足月生产率为66.67%，另外，三种类型的患者术后流产率、难产率、早产率对比无差异（P＞0.05），可见，该手术对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者生育能力具有差异，若能早期诊断、治疗对正常妊娠具有重要意义。由于子宫肌瘤生长同时周围肌壁纤维被压迫形成假包膜，故柯然利[7]研究HM保留假包膜对子宫创面愈合的影响，认为其能帮助子宫肌层尽快恢复生理功能，对进行HM切除子宫肌瘤的患者而研究具有良好作用，并能有效预防宫颈粘连发生。

2.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）

LM手术适于具有生育要求、需保留子宫的患者，有关调查研究显示，接受LM手术后的患者妊娠率在80%[8]。其具有创伤小、出血量少等优势，且可达到和经腹子宫肌瘤切除术（TAM）相似疗效，但其较TAM在减轻机体炎症反应及对卵巢功能损伤方面具有明显优势，促使机体恢复，提高妊娠率等[9]。张仁茹[10]对比LM和TAM的安全性和临床疗效，结果显示，LM手术时间更短、创伤更小、术后恢复快以及并发症少等，以及患者疼痛情况、炎症水平、卵巢功能均可获得较好改善，另外未增加治疗费用，能作为子宫肌瘤优选术式。刘雯娟[11]则研究LM对患者卵巢功能和性功能的影响，患者性功能指数在（26.75±4.22）分，说明对其性功能影响较小，主要因LM创伤小，在手术中能减少氧化应激，避免对卵巢产生刺激，对卵巢功能影响小，有利于维持患者卵巢生理功能，另外，手术瘢痕小、术后恢复快、对患者心理、生理上影响较强，故而达到改善性功能的目的。

3.超声引导微波消融（ultrasound-guided microwave cblatin,MWA）

随着微创技术日益发展，目前临床以射频消融、微波消融两种手段为主，前者利用高压电流使病灶学产生高温效果，通常应用在肝脏肿瘤等治疗中，在子宫肌瘤中也有一定效果[12]。后者是一种安全性高、微创的技术，发射消融波取改变电压而形成变电场，其原理和射频消融相似，但微波升温更高，能有效减少血流对热量的影响，并适于大体积子宫肌瘤，以及能减小对皮肤的损伤，保留子宫[13]。MWA主要是指超声影像实时监控下降微波针置入子宫肌瘤内，使用微波对组织离子加热和偶级子加热的原理，使微波针周围组织温度在短时间内迅速升至使蛋白质发生不可逆凝固性坏死的水平，肌瘤细胞原位失活，瘤体缩小或经自然腔道排出体外，故得到临床医师广泛认可[14]。林俊东[15]对比LM和MWA治疗单发肌壁间子宫肌瘤的疗效，认为两种手术对该病疗效确切，安全性高，但相较于LM，MWA术后患者并发症发生率更低，术后恢复快、且手术时间短，另外，子宫肌瘤残留率和复发率低。李炜[16]在针对子宫肌瘤患者给予MWA联合药物米非司酮治疗，治疗后后3个月、6个月、12个月月经周期、经期和术前对比存在差异，并且21例患者在治疗期间痛经明显改善，以及贫血程度较术前也明显改善，说明该手术联合药物治疗也能获得满意疗效，不良反应且少。李杨[17]针对子宫肌瘤患者分别给予射频消融术和MWA治疗，其研究结果呈现，治疗总有效率MWA更高，患者出现不良反应少，能促使患者早日康复。

4.子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）

UAE在需保留子宫、具有生育要求的子宫肌瘤患者带来福音，提供了新的选择。UAE手术通过介入栓塞肌瘤部位的血供，导致肌瘤缺血、缺氧和坏死，最终导致瘤体萎缩被消除，从而达到缓解临床症状和治疗目的[18]。朱小霞[19]研究认为，UAE介入治疗对单发和多发子宫肌瘤患者均有显著效果，能有效提高多发患者子宫肌瘤钙化率，并且安全性高，并发症发生，是一种有效的治疗手段。李小静[20]对比UAE、LM两种手术在子宫肌瘤中的效果，结果显示，两种手术均可治疗该病，但UAE术后并发症发生率较低，能加快术后恢复速度，减轻卵巢功能损伤、提升生活质量方面具有显著优势。

5.高强度聚焦超声（(highintensityfocuseduhrasound，HIFU）

HIFU治疗是临床一种新的治疗方式，具有微创、无放射性、治疗后恢复快以及并发症少等特点，在治疗子宫肌瘤方面成为临床妇科医师关注焦点[21]。其主要原理是超声波聚集于子宫肌瘤组织，引起局部温度骤然升高，通过热消使子宫肌瘤发生凝固性坏死，而对腹腔中其他组织器官未有损伤[22]。寇莉[23]研究报道，采取HIFU治疗的患者恢复自主活动时间、住院时间均短于腹腔镜手术治疗者，出血量且更好，说明使用HIFU更具有微创优势，无手术切口，患者治疗后能迅速恢复自主活动，术后一般经1～2d监护与观察即可出院。朱科俊[24]研究分别使用HIFU和子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤，术后通过阴超检查测定相关指标观察其子宫内膜容受性情况，结果表示，两种手术方式疗效无明显差异（P＞0.05），但HIFU术后患者子宫内膜容受性更高，更适于有生育要求的子宫肌瘤患者选择该治疗方式。郦鑫[25]则研究HIFU对子宫肌瘤患者术后血清白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因此-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平和妊娠结局的影响，其认为HIFU利用超声波产生高热促使靶区组织凝固坏死，对卵巢分泌功能影响小，且治疗时产生热量也可使子宫血液循环、速度加快，有利于预后妊娠率，并助于降低剖宫产、流产等不良妊娠结局发生，另外，HIFU能降低血清炎症反应指标，主要因HIFU无需做切口，虽治疗过程中热消应会引起应激反应，但相对而言更轻微。

6.小结

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤切除术、子宫动脉栓塞术、超声引导微波消融、高强度聚焦超声等治疗子宫肌瘤具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少以及能保留子宫、改善生育功能等优点，总之给子宫肌瘤带来了新的选择，推动了微创技术在子宫肌瘤中的应用进展。相信在未来随着我国微创技术不断发展、进步以及临床意识经验不断累积、总结，微创技术将会成为临床治疗子宫肌瘤主要方式。