黄锑

玉林市红十字会医院 广西 玉林 537000

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺疾病，发病率逐年升高，现已是头颈部最常见的肿瘤，新增微小癌肿瘤是指直径≤1.0cm的甲状腺恶性肿瘤，该病症多发于乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）中，能够独立存在[1]。考虑到甲状腺癌的危害性，需要给予该病患者有效的诊断，以深入了解并掌握甲状腺微小乳头状癌的疾病特征，尽早进行治疗。于临床影像学诊断中早期甲状腺癌一般无自觉症状，高频超声因无痛无辐射、方法简单、显像清晰且诊断成效良好广泛应用于该疾病临床诊断中，也是临床一个重要研究领域。对此本研究对甲状腺微小癌的超声诊断现状与进展做如下综述。

1 甲状腺微小癌的超声诊断现状

1.1 内部回声

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）多变现为实质低回声或极低回声。其发病主要是由于甲状腺癌细胞大而重叠，核异形性大，间质成分少，故肿瘤透声性越好，不会形成强烈反射界面，显示为低回声或极低回声，可为甲状腺微小乳头状癌诊断提供重要参考。当病灶逐渐长大进展，内部成分比例发生改变，则会呈现多样性甲状腺乳头状癌低回声，而甲状腺微小乳头状癌更容易呈低回声，部分由于良性结节出现低回声征象，因此，低于正常甲状腺实质为低回声，此指标不能作为直径不超过1cm结节的良恶性判断依据[2]。甲状腺结节根据结节的质地，可分为实性结节和囊性变结节，判断是否为良性结节囊性变，首先要看直径是不是小于1cm，而PTMC的结节是实性的,囊性的一般不恶变[3]。囊性变结节有一种非常特别的种类，即出现一个或者多个组织结构异常的团块，内部可出现纤细分隔，这一类型称为海绵状结节（Spongiform)，海绵状结构结节强烈提示为良性非肿瘤性结节，超声诊断良性结节具有非常高的特异度，但灵敏度较低。

1.2 形态、边界和纵横比

甲状腺结节的形态可分为类圆形、椭圆形及不规则形；边界是否清楚表示的是病灶和周围甲状腺组织是否有明确的分界线；纵横比为结节前后径和横径的比值，由于结节前后径上癌细胞分裂所以会出现纵横比1大的情况，这也是甲状腺癌的特征。纵横比大于1,周边低速高阻星状血流信号倾向恶性。若对病灶进行扫描发生以上征象，则表示为恶性[4]。因为不同研究者对判断标准有所差别，研究结果存在很大的差异性。对甲状腺微小乳头状癌的超声征象进行分析形态不规则、边界不清楚占比及在小于1cm的良性结节中，边界不清，形状不规则分别为70.7%～90.9%、纵横比>1占比46.6%～56%和7.7%～69.17%、纵横比>1占比3.76%～24.2%[5]。

1.3 微钙化

根据钙化类型不同可以分为三种类型，即微钙化、内部粗钙化、周边环状钙化。微钙化：≤1mm的针尖样强回声点，后方无声影[6]。微钙化是声像图含微钙化灶的病理类型，可用于评估癌组织生长速度、供血状况，对甲状腺微小乳头状癌诊断具有非常高的特异性。粗钙化、周边环状钙化和血肿吸收或营养不良相关。若三种钙化同时存在时主要判断为微钙化。单纯规则的周围环状钙化往往诊断为良性结节，但只发生粗钙化会发生在恶性肿瘤中[7]。甲状腺微小乳头状癌出现微钙化、粗钙化的比例分别为35.9%～61.9%、4.9%～18.43%，微钙化需注意点状强回声灶也可见于浓缩胶质的鉴别[8]。

1.4 声晕

声晕是甲状腺内结节外周常见低回声环或无回声环，其产生原因为小血管围绕或周边水肿、黏液性变性等引起，根据声晕是否出现中断，可分为完整和不完整两种；声晕厚度：通常以2mm为界，划分为厚声晕和薄声晕，声晕厚度在诊断微小癌方面具有重要意义[9]。完整、厚度均匀的薄声晕多发于甲状腺腺瘤和一些结节性甲状腺肿当中，多普勒可直接测出丰富环绕血流信号；若不完整且厚度不均匀则定义为不规则声晕，这种声晕多发于甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡状癌。

1.5 血流及频谱

因体积太小，病灶中未能探及血流信号，无法显示不可见的微血管床信息。根据Adler血流分级半定量分级，甲状腺微小乳头状癌的血流多集中于0～1级，当病灶体积逐步增加时，血供占比不断增加。在具体工作当中，要认识到各仪器对血流的敏感性有差异，防止由于机器调节而引起血流不佳的情况[10]。血管阻力指数（Resistance Index，RI）平时经常被提及，用于对甲状腺结节进行评估，一些学者以RI0.70作为诊断甲状腺癌的标准。在这个数值及其以上者则为恶性结节，恶性结节内探及血流信号平均0.74～0.76，这可能与恶性肿瘤呈血窦状、条索状，管壁薄，缺少正常血管应有的弹性有关[11]。节内探及血流信号RI<0.70往往发生于良性结节，平均0.56～0.66。

1.6 淋巴结转移

甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移发生率越来越高，而其有部分病例颈部淋巴结肿大为最早出现的临床表现。淋巴结转移的诊断标准是①淋巴结形态失调，纵横比在2以内。②皮质增厚，淋巴结内部结构改变还主要表现为钙化。③内部有高回声、无回声或微钙化。④淋巴结内血供丰富，血流频谱呈高阻低速动脉频谱。⑤中央区淋巴结一般直径不超过5mm（不包括5mm）。甲状腺微小乳头状癌淋巴结最常见的淋巴结转移区域是VI区。而超声检查用于中央区淋巴结不易获得较高的敏感性，较少能够术前发现，多是颈侧区淋巴结转移。若出现颈侧区淋巴结转移，则中央区淋巴结非常容易出现转移。书娥，于姣姣，耿霞飞[12]研究中选取301例经手术病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者，块大小、单发/多发、钙化等对比存在显著差异（P<0.05)，从多因素分析来看，肿块为多发分析超声特征与中央区淋巴结转移的危险因素，在全部患者中出现中央区淋巴结转移91例，转移比例达到30.2%，对中央区淋巴结转移与无转移组进行单因素分析发现，两组性别、年龄、肿、直径>0.5 cm、突出包膜、纵横比>1是其独立危险因子，年龄>45岁、女性为其保护因素。

2 诊断价值

2.1 弹性成像诊断价值

超声弹性成像超声弹性成像作为一种新的超声成像技术，目前用于甲状腺结节鉴别诊断中，这项技术有两种方式：剪切波弹性成像和准静态激励的弹性成像。意大利学者Rago最早将5分评分法用于甲状腺结节良恶性鉴别诊断中。采用超声弹性成像技术对甲状腺良恶性结节患者进行检查有较好的诊断效能，具有敏感度、特异度及准确率高等优势，它主要是一种疾病的辅助检查方式。以弹性评分5分法鉴别诊断甲状腺结节良恶性，以弹性评分3分为诊断界点，≥3分考虑为恶性结节；甲状腺结节良性组弹性应变率比值为2.5～3.65，相比非微小癌偏低。若甲状腺恶性病灶较小，通过感知软组织的硬度变化来发现病变，若其硬度较小，不能准确呈现超声弹性成像，会出现假阴性。剪切波弹性成像采用脉冲激励，导致组织在几微米范围内位移，提供实时的局部弹性信息成像，采用互相关方法来估计组织位移，根据剪切波的传播速度来估计组织的硬度。剪切波弹性成像可以辅助获得更多的甲状腺结节诊断信息。有关剪切波弹性成像技术对甲状腺微小结节良恶性鉴别方面的报道并不多。杨强，褚雯，白文庆[13]研究中以80例（102个结节）甲状腺结节患者作为探讨对象，接受常规超声和超声弹性成像(UE)检查，并对病理结果作出分析，结果发现，相比常规超声检查，UE对良恶性结节诊断准确率较高（P<0.05)，可见，UE技术用于鉴别甲状腺良恶性结节，能够辅助常规二维及彩色多普勒超声检查。樊秀齐等[14]研究中以102例甲状腺微小乳头状癌患者作为分析对象，术前均行常规超声、SWE检查，并将其分析转移组（36例）和未转移组（66例），对两种结果进行对比发现，转移组与未转移组Emax、Emean相比差别较大（P<0.05)；转移组诊断PTMC中央区淋巴结转移的敏感性87.0%、特异性72.9%、线下面积0.851，未转移组诊断PTMC中央区淋巴结转移的敏感性78.3%、特异性61.4%、线下面积0.752，通过多因素分析，发现多发灶、侵犯被膜、Emax>43.43 kPa为其独立危险因子。

2.2 超声造影诊断价值

超声造影是通过静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，显示人体组织低速血流以及微小血管，通过微泡的气一液界面增强血液的背向散射，提高显示图像信噪比的同时，增加对比度与细节分辨率。分析超声造影定量分析在甲状腺微小乳头状癌应用情况，对50例患者进行回顾性分析，共60个PTMC结节超声造影增强模式，并利用定量分析软件绘制实时曲线，甲状腺微小乳头状癌超声造影呈现不均匀性低增强，病灶显示不清或边界模糊甲状腺微小乳头状癌比正常甲状腺组织具有相对较小的峰值强度和曲线下面积参数（P<0.05)，可见，超声造影定量分析用于甲状腺微小乳头状癌中诊断价值突出，可以以峰值强度和曲线下面积作为参考。江鑫辉等[16]研究中选取92例经病理学证实无颈部淋巴结转移甲状腺微小乳头状癌患者，其中非侵袭性组和侵袭性组各为79例和13例，对两组分析发现，在常规超声(US)征象中，相比非侵袭性组，侵袭性组具有相对较高的边界不清比例、甲状腺被膜回声中断比例（P<0.05)；在超声造影(CEUS)征象中，和非侵袭性组比，侵袭性组具有相对较高增强后边界不清比例、边缘高增强比例、增强范围形态改变比例（P<0.05)；相比CEUS，US诊断单发无淋巴结转移PTMC具有相对较低的侵袭性的敏感性、特异性、准确性，US和CEUS联合诊断单发无淋巴结转移PTMC侵袭性具有相对较好的准确性。总之，超声造影对甲状腺微小癌的诊断尚不成熟，尚未形成统一的诊断标准。

3 小结

甲状腺微小乳头状癌会破坏人体正常的甲状腺细胞,导致甲状腺功能出现异常，及时进行诊断对于该疾病的后续治疗具有十分重大的意义。甲状腺微小乳头状癌的超声诊断主要依靠二维超声检查进行，彩色多普勒血流信号对甲状腺良恶性结节具有较好的判断价值。常规超声联合弹性成像、超声弹性成像技术诊断甲状腺微小癌特别是甲状腺微小乳头状癌具有较高的准确率。而对于临床医学来说，目前弹性成像和超声造影技术还处于研究、观察的初始阶段，缺少前瞻性大规模多中心的临床研究的循证依据，这是同行学者长期努力的方向。