梁舜

北海市人民医院 广西 北海 536000

现代外科开放性损伤逐年增多，其中高能损伤人数逐年上升，其特点为创伤面积大、损伤程度重，多数患者清创后无法保证一期闭合伤口，传统换药过程中治疗周期时间长，且患者痛苦增加，后期修复中感染率高，不利于创面恢复[1]。当前软组织损伤修复中常见且有效治疗方法为负压封闭引流术（VSD），作为一种负压辅助治疗技术，当前用于软组织创面损伤、溃疡等疾病治疗中取得显著成效。VSD结合医用高分子泡沫材料、负压吸引装置，利用医用薄膜将医用高分子泡沫材料贴附在创面，经负压吸引装置持续工作并维持薄膜下泡沫区呈现负压状态，利于渗液排除并改善局部血液循环[2]。当前被用于糖尿病性溃疡、重度压疮、烧伤后感染创面、骨科创伤感染以及慢性骨髓炎等慢性难愈性创面治疗中[3]。为进一步探讨VSD在创面游离皮片移植术中效果，文章就其相关内容如下综述。

1.历史回顾

二十世纪六七十年代前，苏联针对负压创面治疗技术并开展相关研究，直至现代社会，当前负压创面治疗技术得到广泛发展，且临床应用历史悠久[4]。1986年Kostiuchenok等学者针对感染性创面开展负压治疗，并发表有关治疗疗效文章，证实针对外科清创后伤口采取负压吸引治疗可获得更为显著成效，降低感染化脓创面细菌数量，创面愈合率显著提升，在此之后负压创口表面所形成封闭空间所配合均匀负压吸引持续引流所得出清洁创面治疗方式命名为负压封闭引流法（VSD），初期阶段该类治疗技术应用目的为促进伤口愈合[5]。直至1993年德国乌尔姆大学创伤外科的Fleischmann教授首次将负压封闭引流技术用于临床。对当时各学科技术而言，负压封闭引流技术出现为革命性发展与创新。1994年裘华德教授等率先向国内引进这一技术，VSD并在国内应用及发展。伴随着VSD在临床广泛应用，当前针对复杂性难愈创面治疗上选择VSD技术已经成为一种新的趋势。

2.作用机制

2.1 改善创面血液微循环

溃疡创面经久不愈重要原因之一为溃疡部位血液供应不足。当前创面血运障碍会引起创面局部供氧、营养物质供给不足，引起代谢产物堆积。配合负压吸引后可促进血管扩张，创面周围血流灌注相对增加。此外，通过适度负压吸引后，可刺激细胞分裂并促进新生血管生长，进而局部创面血流微循环得以改善[6]。对其原因分析，经负压引流后，内皮细胞空隙有效缩小，利于重建血管基底膜，局部组织压力有效降低，周围组织变成高压区，与负压组织间会产生压力差加速血液流动，进一步改善血液循环[7]。同时，负压会产生机械应力，进一步减弱创面周围组织承受的压力，微血管负荷进一步减轻，血液流速增强并促进水肿消退，继而可改善血液循环系统，并促进创面愈合。

2.2 提升生长因子水平

研究指出[8]，血管内皮生长因子（VEGF）被证实能够高效刺激血管生长，并促进创面愈合。对慢性创面患者而言，VEGF水平呈现下降趋势，为此，采取合理有效措施提升慢性创面患者VEGF水平对促进创面愈合具有重要意义。相关研究指出[9]，实施VSD治疗后VEGF在肉芽组织内血管内皮细胞中表达水平显著提升，VEGF标记指数在治疗后7d、14d增加最为显著。同时相关研究指出[10]，经VSD治疗后，患者肉芽组织中碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF）表达水平较治疗前显著升高，且升高幅度显著高于常规换药治疗患者。由此得出，VSD治疗下可进一步提高创面修复患者VEGF、b-FGF水平，利于创面愈合。与VSD能控制全方位负压作用，进而促进皮肤组织生成并分泌降钙素基因相关肽、P物质等提升VEGF、b-FGF水平，继而促进创面愈合。

2.3 减轻创面组织水肿

实施负压封闭治疗后，可及时对创面过多液体、坏死组织清除，利用引流管对创面引流液清除，进一步减轻血管后负荷。同时，可减轻创面水肿及组织间隙压力，促进淋巴液回流通畅，进而促进血液灌注及输送营养物质，最大程度将抗生素治疗有效性发挥出来。同时，配合血流灌注，可增加创面局部堆积炎症因子浓度，降低创面毛细血管通透性，减轻组织水肿。配合负压封闭引流下，清除过多液体同时可减少金属蛋白酶、胞浆素、凝血酶、弹性蛋白酶及其他蛋白水解酶的水平，减伤上述物质则利于创面愈合速度加快。研究指出[11]，经负压作用下创面血管周细胞、基质形成并利于创面微血管形成，因周细胞收缩特性下，创面血流量增加可生成创面肉芽组织，证实配合负压治疗可改善周细胞增殖，进而对创面血流加以调控。

2.4 控制感染

慢性创面作为病理性炎症反应并渗出大量渗出物及坏死组织，为细菌生存提供适宜生长环境，同时会生成大量细菌产生相应毒素及炎性介质，不利于创面愈合。研究指出[12]，VSD下可有效降低白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达水平，进一步控制炎症反应并促进创面愈合。对其原因分析指出，VSD治疗过程中，负压作用下可贴紧皮肤，并阻止分泌物蔓延，处于负压状态下营造出相对缺氧环境，并有效抑制细菌生长、增殖。同时，VSD封闭引流生物贴膜可形成相对封闭微环境，进一步阻止细菌入侵并利于创面愈合。

3.负压封闭引流术在创面游离皮片移植术中应用分析

皮肤作为机体天然屏障，一旦破坏会遭受到细菌侵犯并引起化脓性感染。为此，针对皮肤软组织缺损患者而言，创面及时闭合并成为治疗最后步骤及重要环节之一。针对游离皮片移植患者而言采取加压原理与创面贴合，但对压力控制取决于术者的临床经验，尤其应用于大面积皮片移植中手术失败率偏高[13]。对不平整复杂创面打包压力不均及皮片固定不牢时，可能会在创面周围形成四腔，此时渗出液引流不畅会引起感染，出现皮片漂浮，难以与创面肉芽贴合。相比较传统打包方式，经植皮后配合VSD覆盖后，可使得皮片获取均匀压力，避免皮片漂浮及移动发生，同时可吸出皮下渗出液，增加游离皮片与肉芽贴合，为皮片生长提供良好环境，提高游离皮片存活率。研究指出[14]，对下肢静脉性溃疡患者予以自体游离皮片植皮术联合VSD治疗，可有效促进溃疡面植皮愈合，降低创面感染率及换药次数，且患者住院时间缩短，整体应用效果显著优于单纯自体游离皮片移植。游离皮片植皮术完成后应用VSD技术利于皮片与创面接触，压力分布均匀并利于组织污染物、分泌物及时排除并促进创面愈合。VSD作为预防感染的一种应用负压原理的引流技术，能增多负压区域血流量及蛋白质合成，加快创面肉芽组织生长及创面愈合，VSD粘性薄膜封闭性可隔绝创面、外环境，创面感染风险性偏低，治疗痛苦减轻。研究指出[15]，对皮肤恶性肿瘤患者采取VSD联合刃厚皮片移植修复术后创面，其中33例患者全部皮片I期成活，植皮区未见到积液及感染灶，术后创面平整，且术后局部外观与功能良好，其中1例隆突性皮肤纤维肉瘤患者皮损位于肩背部，难以制动且肿瘤浸润较深，皮片与活动肌肉无法贴合，粘贴薄膜出现松动脱落，皮片坏死，但肉芽组织生成良好，经二次清创植皮后皮片生长良好。针对自体游离皮片移植治疗患者而言，联合VSD治疗可促进创面愈合并改善患者生活质量。但实施VSD手术过程中应当彻底清除创面坏死组织，彻底止血，可保障并预防无活动性出血，密切观察引流管并预防引流管堵塞。

4.VSD的局限性和改良

当前VSD技术在创面治疗中广泛应用，但应用中存在着明确治疗禁忌，针对由凝血功能障碍、半透膜过敏及缺血性创面患者应当禁止使用，针对创面合并厌氧菌感染时，若处于封闭环境下会加速细菌生长。同时，创面修复早期阶段创面渗出液中包含着较多纤维素、纤维蛋白原及促凝血物质，上述物质经VSD吸引作用下会积聚呈血凝块。针对渗出较多创面中往往会存在局部泡沫材料内部瘀堵，渗出液难以吸出，VSD吸引管被堵住，需更换新的VSD材料并产生新得费用。为此，研究指出[16]，渗出物较多创面开展负压吸引过程中可适量冲洗，严格控制冲洗流量，能防范引流管堵塞，同时予以组织一定营养支持。研究指出[17]，应用双套管脉冲持续冲洗结合VSD治疗骨髓炎，经改良后VSD可通过调节脉冲控制冲洗流量，与单纯VSD相比较具有显著优势，且明显加快创面愈合速度。

5.小结

现代社会医学技术及生物材料研究深入，对外科开放性损伤治疗上有了更多新的技术和认识。从原有传统打包植皮术过渡至VSD技术与游离皮片移植术结合，技术进步下对皮肤软组织损伤患者后期治疗及恢复上带来了新的希望，进一步减轻生理疼痛、心理负担，同时可减少患者经济压力、医疗资源浪费。当前VSD技术发展至今，在游离皮片移植术应用上依然存在者或多或少限制，针对恰当病例而言，上述技术应用下可获取良好经济及社会效益，作为一种广阔发展前景，为一项值得进一步推广的技术。