韩知言，任青玲

（南京中医药大学附属医院，南京 江苏 210029）

多囊卵巢综合征是一种常见的生殖内分泌代谢紊乱性疾病。此病患者的主要临床表现为月经异常、卵巢多囊样改变、雄激素分泌过多等。西医主要是采用优化生活方式、调经、降低雄性激素水平、改善代谢等方法治疗此病。中医认为，多囊卵巢综合征属于“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。治疗此病应从滋阴补肾、祛湿化痰等方面入手。有研究指出，多囊卵巢综合征的发生、发展与气郁密切相关。元朝名医朱丹溪认为，气郁为六郁之始。越鞠丸是临床上治疗六郁的常用方剂[1]。相关的研究表明，用越鞠丸治疗多囊卵巢综合征可取得良好的效果。本文主要是介绍基于气郁理论治疗多囊卵巢综合征的临床体会。

1 多囊卵巢综合征的病因病机

1.1 肝失疏泄，气郁为始

《丹溪心法·六郁》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。朱丹溪认为，肝气郁结、气机不畅为郁证的主要病机。外感六淫邪气、七情内伤均可导致肝郁气滞。肝失疏泄，气机阻滞，则瘀血内停，发为血郁；气化受阻，津液输布失司，停聚为痰，水湿内停，痰湿郁为患；肝木乘脾土，脾胃虚弱，食积胃肠，发为食郁；气机郁滞，郁而化热，热邪耗伤津液，阴虚火旺，火邪内生，气有余便是火；湿邪、痰浊、瘀血、食积均能日久郁而化火。可见，气郁为六郁之始。有学者指出，女子以肝为先天，肝气调达，疏泄有度，冲任血海充，氤氲之时可如期而至，排卵顺利进行，经水自来，月事如常。

1.2 脾虚为本，生化乏源

气机郁滞，肝木乘脾土，脾胃虚弱，无力主运化。脾胃虚弱则水谷不得濡养，生化乏源，天癸无力充沛，血海空虚，经水匮乏不潮，故出现月经后期、闭经。

2 从气郁角度解释多囊卵巢综合征患者的临床表现

多囊卵巢综合征患者的主要临床表现为月经异常、稀发排卵或无排卵、高雄激素血症、肥胖、卵巢多囊样改变、代谢异常、情志不遂等。

2.1 月经异常

稀发排卵或无排卵通常表现为月经稀发、月经周期异常、月经量少或继发性闭经，是临床上诊断多囊卵巢综合征的重要参考指标之一[2]。《傅青主女科·女科上卷·十七》中载：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此”。有学者指出，月经先后不定期主要是由肝郁所致。郁怒伤肝，肝气郁结，肝失疏泄，冲任失调，气为血之帅，气郁则血行不畅，血海蓄溢无常，月经先后不定。肝木乘脾土，肝郁则脾虚，脾虚则气血生化不足，水液输布失司，故血海至时不得满溢，月经推后，经量减少，月经稀发。《医贯·血证论》中说：“血随乎气，治血必先理气”[3]。气行则血行，气郁则血滞、血亏、血瘀，发为各种月经异常。

2.2 肥胖

《傅青主女科》中载：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎”。肥人多气虚，气虚则脾运化水湿不畅，痰湿壅滞，故气虚者多痰涎。脾为湿土，痰多加重其湿，水湿不化，聚湿成痰，膏脂壅滞，故形体肥胖。因此，湿盛者多肥胖，肥人多痰湿。有学者指出，痰湿不化可引发气郁，气郁血瘀又可加重痰湿，进而可导致脂浊溢余周身，肥胖日渐顽固。相关的研究表明，肥胖症患者体内脂肪过度堆积，脂肪细胞因子会间接刺激下丘脑弓状核，影响黄体生成素释放激素和促卵泡素释放激素的产生，导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起促黄体生成素和促卵泡生成素的异常分泌，使卵母细胞不能成熟，继而影响患者的生殖功能[4]。

2.3 高雄激素血症

高雄激素血症患者的主要临床表现为多毛、痤疮、雄激素性脱发等[5-6]。

2.3.1 痤疮 中医认为，痤疮的发生与气血冲任失调有关。若情志不遂，则肝郁气滞，冲任气血运行不畅，气滞血瘀，痰湿阻滞；或郁而化火，火性炎上，上冲头面，不能透达，郁结肌肤，发为痤疮。气郁化火，木火刑金，肝火犯肺，肺朝百脉，外合皮毛，肺热则熏蒸头面上部，可发为颜面部、胸前、后背部痤疮。可见，多囊卵巢综合征所致痤疮的病因病机可从中医气郁的角度来解释。

2.3.2 多毛 《灵枢·五音无味》中说：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海……血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛。今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。冲任之脉，不荣口唇，故须不生焉”。多毛与痤疮的病因类似，均与气血冲任息息相关，一身之毛为一身经络气血所主。多囊卵巢综合征患者多存在月经稀发或闭经的情况，这均可使其体内血有余。发为血之余，余血之处经脉所过，故其可见毛发过盛。

2.3.3 脱发 《灵枢·阴阳二十五人》中说：“血气皆少则无毛，有则稀枯悴”。脱发是气血失和的表现。多囊卵巢综合征患者多存在肝郁气滞的情况。气郁则血行不畅，不能上荣于头面部，头发失于濡养，进而可导致脱发[7]。脾为后天之本，气血生化之源，痰湿困脾，气血生化不足，发失濡养可致脱发。痰湿阻滞，气郁化火，熏蒸毛发，气血运行不畅，毛发长期失养，可加重脱发。《素问·上古天真论》中说：“肾气盛，齿更发长，肾气衰，发堕齿槁”。肾者，其华在发。肾藏精化生血液，营养毛发。肾精不藏，精血不充，肾气亏损，毛发不得濡养则发去[8]。可见，多囊卵巢综合征所致脱发与气郁密切相关。

2.4 代谢异常

多囊卵巢综合征是一种与肥胖、胰岛素抵抗及糖脂代谢异常相关的全身代谢性疾病[9]。王泽[10]认为，人体代谢伴随能量转化的过程与中医学中的“气化”理论相符。肝主疏泄，可协调脾胃气机升降，促进人体对食物的消化吸收。肝气郁结，肝失疏泄，肝木乘脾土，碍脾伤中，中焦气机升降失司，壅滞为郁，气机郁则痰、瘀、湿、毒等病理产物接踵而至，所以气郁可转化为痰郁、血郁、湿郁。有研究指出，痰湿体质与多囊卵巢综合征的关系密切[11-12]。笔者认为，代谢异常是六郁共同作用的结果，而气郁则是代谢异常的主要病机。

2.5 抑郁和焦虑

多囊卵巢综合征患者（尤其是处于青春期的患者）的肥胖、多毛、痤疮等临床表现均会增加其心理压力，使其产生抑郁、焦虑等心理。上述症状均属于“郁证”的范畴。中医认为，情志不遂会影响气血运行，导致脏腑气机功能紊乱。王玉蓉[13]在研究中指出，临床上应重视多囊卵巢综合征患者的心理问题。对于心理问题严重的患者，应及时对其进行相应的治疗。

3 病例举隅

陈某，女，24岁，初诊日期：2017年7月5日。主诉：月经稀发9年，停经近4个月。患者13岁月经初潮，既往月经3～4个月一潮，周期不定，经量适中，色可，末次月经：2017年3月10日，曾在他院诊治，查B超示：双侧卵巢增大，内有多囊样卵泡，提示多囊卵巢。查性激素示：促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)/促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)＞1，睾酮增高，诊断为“多囊卵巢综合征”。患者身高162 cm，体重56 kg，面部散在痤疮，舌淡红、苔白腻，脉细弦，证属肝郁肾虚。患者就诊时已停经近4个月，其肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，素体阴阳完全失衡。予口服地屈孕酮片使其子宫内膜进入分泌期，以保护其子宫内膜。采用滋阴助阳、阴阳并补法促进其阴长阳消，恢复其月经周期，方用补天种玉丹加减，药物组成和用法如下：醋香附10 g、丹参10 g、赤芍10 g、山药10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、酒萸肉10 g、牛膝10 g、续断10 g、菟丝子10 g、盐杜仲15 g、鹿角霜10 g、五灵脂10 g、麸炒苍术10 g、覆盆子10 g、石菖蒲10 g、白芥子10 g、炙鳖甲（先煎）10 g。水煎服，1剂/d。服药14剂后，患者出现撤退性出血，后采用疏肝健脾、活血调经法调理，方用越鞠丸合五味调经散加减：制香附15 g、麸炒苍术10 g、泽兰叶10 g、醋莪术10 g、桂枝6 g、陈皮6 g、丹参10 g、赤芍10 g、益母草15 g、续断10 g、茯苓10 g、红花6 g、艾叶10 g、净山楂10 g。水煎服，1剂/d。服药7剂后，患者血止，遂改用归芍地黄汤加减：制香附10 g、麸炒苍术10 g、丹参10 g、川芎10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生山药10 g、酒萸肉10 g、牛膝10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、续断10 g、槲寄生10 g、郁金10 g、合欢皮10 g、醋鳖甲10 g（先煎）、麦冬10 g。服药14剂后，患者带下增多，其二便调，夜寐安。改用补天种玉丹加减：醋香附10 g、丹参10 g、赤芍10 g、山药10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、酒萸肉10 g、牛膝10 g、续断10 g、菟丝子10 g、盐杜仲15 g、鹿角霜10 g、五灵脂10 g、麸炒苍术10 g、巴戟天10 g、钩藤（后下）10 g。水煎服，1剂/d。服药7剂后，改用补肾助阳、通调气血法调理，方用补肾促排卵汤加减：丹参10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生山药10 g、酒萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、续断10 g、盐杜仲15 g、菟丝子10 g、鹿角霜10 g、红花6 g、生薏仁30 g、荆芥10 g。水煎服，1剂/d。7剂后改为毓麟珠合越鞠丸加减：香附10 g、丹参10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生山药10 g、酒萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、续断10 g、盐杜仲15 g、菟丝子10 g、鹿角霜10 g、红花6 g、麸炒苍术10 g、郁金10 g、川牛膝10 g、荆芥6 g。水煎服，1剂/d。服药10剂后，患者月经来潮。2018年9月复查血象示：睾酮59.81 ng/dL，LH/FSH＜1，B超未见明显异常，月经周期30～40 d。嘱患者停药观察，并指导其保持规律作息、健康饮食、心情舒畅。3个月后，患者月经按月来潮，量色质正常，无其他不适。

按语：中医认为，多囊卵巢综合征与气郁、痰湿、血瘀等病理因素互结导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱密切相关[14]。治疗此病应解郁、益肾并进，以达到标本兼治、使郁证得解、阴阳平衡的目的。可根据国医大师夏桂成提出的分期调周法治疗此病[15]。治疗过程中灵活运用越鞠丸加减，重用香附、川芎、苍术，可行气活血、开郁化痰。辅以活血调经、滋阴补肾壮阳之品可共奏气血阴阳冲任同调之功。

4 小结

气郁是引起多囊卵巢综合征的重要因素。越鞠丸可解诸郁，重用香附、川芎可疏肝行气、调理冲任[16]。综上所述，基于气郁理论治疗多囊卵巢综合征的效果确切。此法值得在临床上推广应用。