王 婷，薛 冰，杨文琳，张仁亚

例1女性，34岁。因子宫颈占位入院。CT示子宫颈右侧软组织影，盆腔积液。全麻下行全子宫+右侧固有韧带病灶切除术。例2女性，84岁。因阴道不规则流血入院。CT示子宫颈占位性病变，子宫颈癌可能。遂行肿物切除术。

病理检查例1，眼观：全子宫，已剖开，宫体大小5.5 cm×5.5 cm×4 cm，子宫颈管长5 cm，外口直径3.5 cm，光滑，内膜厚0.1 cm，子宫颈管内有一肿物，大小6 cm×4.5 cm×3.5 cm，部分破碎，切面灰白、灰黄色，局部呈结节样，边界不清，肿物侵及子宫颈管全层，质软；送检右侧固有韧带病灶：灰褐色结节1个，大小1 cm×0.7 cm×0.6 cm，切面灰褐色，质软。镜检：肿瘤细胞呈巢状、片状分布，肿瘤细胞呈上皮样，少部分呈梭形，胞质空亮、透明，少部分嗜酸，核仁不明显(图1)。局灶见色素沉着并钙化(图2)，周围血管丰富，部分为薄壁血管，部分为厚壁血管，局灶间质硬化，可见坏死，核分裂象<2个/10 HPF。免疫表型：肿瘤细胞HMB-45(图3)弥漫阳性，TFE-3(图4)弥漫核阳性，Melan-A、S-100、CD10、CD34、CK 和vimentin 均阴性，Ki-67增殖指数为1%～2%。

例2，眼观：灰白、灰褐色碎组织一堆，大小4 cm×2 cm×1.5 cm，质软。镜检：肿瘤细胞弥漫分布，部分呈巢状分布，几乎完全由上皮样细胞构成，瘤细胞核卵圆形，核膜厚，核仁较明显，胞质泡沫状、充满嗜酸性颗粒，细胞异型性不明显，核分裂象罕见，间质可见厚壁血管。免疫表型：肿瘤细胞HMB-45、S-100、vimentin和CD68均弥漫阳性，其中TFE-3弥漫核阳性，Melan-A部分阳性，SMA、CK和HNF-1β均阴性，Ki-67增殖指数为3%～5%。

病理诊断：例1：子宫颈管恶性血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)，右侧固有韧带查见肿瘤组织。患者术后1个月复发。例2：(子宫颈)PEComa。术后随访3个月，无复发。

讨论PEComa 于1992 年由Bonetti 等[1]首次提出。WHO(2013)软组织肿瘤分类将PEComa 定义为一种表达色素细胞标志物和平滑肌标志物并与血管壁有关的间叶性肿瘤。女性生殖系统的PEComa好发于子宫体，目前国内外文献报道70余例[2]，其中子宫颈 PEComa有12例[2-8]，患者年龄24～57岁，平均年龄42岁，其中6例主要表现为阴道不规则出血，其余病例主要由超声或CT检查发现子宫颈占位，1例PEComa伴结节性硬化综合征；肿物直径2.2～12 cm，其中4例呈浸润性生长，2例边界不清，其余病例肿物边界尚清；Ki-67增殖指数均<5%，其中1例Ki-67增殖指数局灶30%；随访时间6个月～4年，有7例患者无复发和转移，1例患者术后7个月复发，1例患者术后5个月发生淋巴结转移。其中Ki-67增殖指数高低不能作为判断该疾病生物学行为的独立指标，本组2例Ki-67增殖指数均<5%，其中1例术后1个月复发。有文献总结：预测恶性PEComa的因素包括：核非典型性、弥漫多形性、核分裂象≥2个/10 HPF、肿瘤直径>5 cm、浸润性生长及脉管侵犯。当出现2个及以上因素时提示恶性。例1参照此标准符合恶性PEComa的诊断。

PEComa的诊断主要依据形态学和免疫表型，将发生于子宫的PEComa分为两组[9]，A组：肿瘤边界不清，呈舌状生长，切面灰白色，部分可见出血、坏死。镜下显示呈巢或片状排列的透明细胞，核卵圆形、梭形，胞质丰富、透明，细胞内色素偶见，主要表达HMB-45；B组：肿瘤边界清楚，镜下透明细胞较少，胞质嗜伊红色，间质玻璃样变，也称硬化性PEComa，可见多核瘤细胞，部分可表现为多形性肉瘤样特征，主要表达肌源性标志物，而HMB-45仅小部分表达。本组2例均表现为透明细胞呈巢状生长，无明显的玻璃样变间质，形态学符合A组。免疫表型：PEComa中49%和73%的病例desmin和SMA阳性[10]。HMB-45阳性病例需与子宫平滑肌和间质肿瘤、正常子宫肌层鉴别，但后两者HMB-45的表达主要呈局灶或弱阳性[11]。本组2例HMB-45均弥漫阳性，例2 SMA局灶阳性。分子学特点：PEComa常伴有TSC-2或TSC-1基因突变，结节性硬化症(tuberous sclerosis, TSC)是一种遗传性疾病，归因于TSC-1(9q34)或TSC-2(16 p13.3)基因缺失。目前研究表明，子宫颈PEComa也与TSC相关，因此被称为子宫颈TSC相关性PEComa[3]。少部分病例伴有TFE-3基因重排，目前还发现的有SFPQ/PSF-TFE3基因融合和DVL2-TFE3基因融合[12]。对于易位相关性PEComa，具有不同的形态学特点，肿瘤多数以上皮样或梭形细胞为主，少部分可混合存在，呈巢状或肺泡样生长模式[5]。

鉴别诊断：(1)黑色素瘤，有些黑色素瘤呈上皮样，细胞质透亮，巢状分布，缺乏或仅有少许黑色素颗粒，但黑色素瘤除表达黑色素标志物外，还表达S-100、SOX-10等蛋白。(2)上皮样平滑肌肿瘤：可见典型的向平滑肌过渡现象，通常伴有平滑肌瘤成分，缺乏PEComa典型的血管网及围血管现象，上皮样平滑肌肿瘤表达CK，部分可表达HMB-45[5]，有文献报道[13]上皮样平滑肌肉瘤表达desmin、SMA，PEComa除表达肌源性标志物desmin、SMA之外，主要还具有色素细胞分化特点，同时表达HMB-45、Melan-A。(3)子宫内膜间质肿瘤：通常累及子宫内膜，有明显的子宫内膜间质分化和小动脉，免疫组化表达CD10，不表达HMB-45；(4)子宫透明细胞癌：透明细胞或靴钉样细胞呈实性、腺管状、乳头状排列，生长方式多样，免疫组化表达CK，不表达HMB-45；(5)转移性肾透明细胞癌：肾细胞癌可呈腺泡状排列方式，细胞质丰富、透明，血窦样毛细血管丰富，尤其是转移至软组织和肾外器官时与PEComa难以鉴别，主要根据病史及免疫组化标记(CK、RCC、PAX-8、CD10)等鉴别。

子宫PEComa较少见，目前尚无明确的关于良恶性分类的标准，以及预测这类肿瘤生物学行为的指标。根据文献报道[14-15]，肿瘤直径、核分裂计数、坏死、细胞异型性、生长方式，把PEComa分为良性、恶性潜能未定、恶性三类，如果有4个或4个以上组织学特点(包括肿瘤直径≥5 cm、核分裂象≥1个/50 HPF、核异型性明显、坏死、淋巴血管浸润等)归入恶性，如果这些条件均不符合，归为良性，如果组织学特点符合1～3个标准，归为恶性潜能未定的肿瘤。本组例1肿物直径﹥5 cm、有核异形性、坏死、呈浸润性生长，归入恶性肿瘤，患者术后1个月复发。目前，对于子宫颈PEComa主要以手术治疗为主，根据文献报道，子宫颈PEComa有转移和复发的可能，患者术后需进行长期随访。

(本文例1由复旦大学肿瘤医院王坚教授会诊，例2由山东大学齐鲁医院病理科会诊，特此致谢！)