朴洪权，尹 奇

（1.杭州薇琳医疗美容医院无创科，浙江 杭州 310002；2.吉林市梁惟苓医疗美容医院微整科，吉林 吉林 132001）

衰老是复杂且长期受内外界环境相互作用影响而引起的生命体需经历的自然过程[1]。在衰老过程中，常常伴有明显的皮肤外观变化，如表皮变薄，真皮胶原减少而引起的皮肤粗糙、松弛、皮肤弹力下降，表皮真皮连接减弱而引起浅层脂肪垫移位，深层脂肪垫萎缩，骨吸收，肌肉萎缩等[2]。聚左旋乳酸（Poly-L-lacticacid，PLLA），由左旋乳酸聚合而来，是α-羟基酸家族成员中的一种，是具有良好的生物相容性和可降解性的合成聚合物，能够逐步被人体自然降解，目前已广泛用于可吸收线、面部植入物、可吸收接骨板以及骨钉中[3，4]。近年来，随着PLLA的制造技术工艺以及临床诊疗方案的不断提升和完善，PLLA的适应证也在逐步放宽，临床疗效和安全性也逐渐提升。同时，也因为求美者通过注射PLLA后皮肤质量和状态明显改善，注射部位体现出视觉上的丰满感，而被形象的称为“童颜针”，其使得皮肤质量提升的现象被称为“雕刻发光”[5]。基于此，本文就PLLA在皮肤和注射中的应用进展作一综述，以期为进一步的临床应用提供参考。

1 PLLA的注射作用机制及相关生物反应

一般来说，皮肤在受到自然环境的影响下，会逐渐形成游离的氧自由基，自由基作为一种高活性且具有很强攻击性的物质，可以破坏深入皮肤底层，破坏胶原蛋白结构以及正常细胞膜结构，而且过多的自由基会攻击周围的肌肤细胞，使皮肤细胞产生不可逆损伤，从而加速角质层屏障功能的降低，使皮肤真皮层变薄，胶原蛋白合成减少，多种细胞因子缺乏，进而形成皮肤发炎，干燥松弛，毛孔粗大以及小细纹，甚至皱纹等皮肤问题[6，7]。PLLA通过注射方式，直接作用于真皮层及皮下，其相较于传统的涂抹类方式给药，吸收有效率增加到了4000倍以上[1]。而通过水光针导入药物的方式，也仅仅对皮肤产生了轻微的损伤，导入后的PLLA可有效促进和加速细胞再生，促进胶原蛋白合成，进而生成纤维组织以及重建细胞的深层网状纤维结构，并达到改善肤质的作用。同样，PLLA可通过机体内非水解方式降解为左旋乳酸单体，产生的左旋乳酸单体又透过左旋乳酸脱氢酶，进一步被机体代谢为二氧化碳和水分[5]，在改善肤质的同时，自身的降解又为微创疗法提供了方便，同时增加了生物兼容性及减少了不良反应的发生。

既往的PLLA产品在注入后会引起短期的软组织水肿和扩张，这种现象大概会持续数小时或几天[8]。根据过往经验及文献数据，PLLA一般于注射后1周内被组织包裹，PLLA周围开始出现单核巨噬细胞，淋巴细胞以及肥大细胞，半月后，炎症减轻表现为炎症细胞减少，胶原蛋白数量上升[9]，并于注射后6个月，胶原蛋白产量持续增加，巨噬细胞，纤维细胞的数量继续减少，炎症反应基本恢复至治疗前水平[10]。在注射后的6～24个月，胶原蛋白持续形成后，PLLA微粒周围包裹的Ⅰ型胶原蛋白明显增加[11]，近期也有研究认为[12]，存在Ⅲ型胶原蛋白。在疗程治疗后的24个月内，PLLA通过乳酸代谢的相同过程进行代谢和人体内自然降解[13]。但临床治疗过程中发现注射PLLA（艾维岚），并没有明显的炎症反应。分析认为，可能与制作工艺有关，如肉毒毒素的制作工艺中，杂质的含量越高就意味着更高的致敏率和更有可能发生耐药；在玻尿酸的制造工艺中，玻尿酸的杂质含量越高，同样它发生的过敏、迟发型红肿反应发生率就会增加。而PLLA（艾维岚）合成聚乳酸过程中使用了无溶剂精制丙交酯技术和可控熔融本体聚合技术，在合成过程中不使用溶剂，而是通过加热使其自身融化，避免了由有机溶剂所带来的可溶性杂质对产品的污染，最大程度保证原料的纯净，降低因杂质引起的炎性等组织反应。

2 PLLA的适应证、临床疗效及安全性

PLLA可以用于全面部（非骨性结构的位置）、双手背部、臀部、内侧踝关节、颈/胸部皮肤等[14，15]。除了颈/胸部采用27号注射用的针头外，颜面部注射一般采用25号或30号针头，可以根据部位灵活选择合适大小的针头，并依就需要具体分别选择皮内或皮下注射和骨上注射方式，治疗后均建议多次按摩[16]，以加速循环，缩短消肿时间，也可确保产品均匀分布，避免局部药物过多形成炎性肉芽肿，且形成最小化的结节以便后续吸收[17]。首次注射一般以患者满意为主，控制软组织水肿体积增大至求美者满意的大小，不宜过多注射，这样的好处可以通过估算注射量及增生量的关系，保证增生量的同时，增强求美者的治疗体验且避免术后过大的增生肿大影响外观[18]。

研究认为[19]，注射PLLA可以通过促进成纤维细胞及胶原蛋白的内在生成，诱导面部体积增大，从而使整个面部年轻化且可以根据需要时间进行调整，通常注射PLLA后，可以根据制作工艺来决定效果维持时间。PLLA对于面部治疗时，主要在面部美容和治疗HIV相关的面部脂肪萎缩患者中应用，且取得了很好的美容效果，患者生活质量明显提高[20,21]。同样，衰老的手部也被认为是人类衰老过程的明显标志[22]。由于光损伤和环境因素以及自然老化现象，手部老化一般表现为胶原蛋白流失、皮肤密度降低，手部皮肤变薄，进而引起皱纹的形成[23]。Redaelli A等[24]的研究表明，27名受试者在前3个月每月在掌骨间隙注射PLLA，此后在1年内每3个月注射1次，治疗结果由最终分级分数测量，范围0～10，约75%的受试者得分为6或更高，该方案耐受性良好，仅发现1例结节形成。在Sadick NS等[16]的26例患者的回顾性研究中，PLLA治疗对患者的手部外观起到了明显的改善作用，且没有发现结节或丘疹等不良反应。

很少有患者提出在踝部解剖区进行美学矫正，但由于该部位独特的解剖学特征，如皮下层有限，通常因无法用肌肉或者筋膜来覆盖移植物，而不在此部位采用异体植入的方式。而也有研究采用自体脂肪移植，但由于该部位血管分布较少，自体脂肪移植效果不佳[25]。而注射性PLLA可以提供可预测的和可以重复的临床实践效果，且不会导致供体部位发病，通常可以应用于此部位的临床美学治疗。同样，对于有臀部增大需求的患者，PLLA也可以作为一个不错的治疗选择。同样，PLLA也可以用于软组织容量不足以及躯干年轻化的治疗，也可以淡化颈纹，刺激胶原蛋白再生。也有临床医生将其用作乳头重建及乳房切除术后的肋间外观畸形矫正，并取得了很好的临床疗效[26]。

3 PLLA的应用现状

PLLA在临床上自1999年首次投入市场使用已应用了超过30余年历史[27]，并紧接着在欧洲获批用于治疗皮肤老化、褶皱、疤痕等临床症状[28]。随后相继在法国、美国、加拿大、韩国以及中国等全球部分国家或地区陆续获批上市[18，19，28，29]。

目前中国科学院和长春应用化学研究所新型研发的一款PLLA产品，产品名为艾维岚，其作为医用的具有超高活性的聚乳酸产品，是国内首个NMPA三类器械认证的“童颜针”，可以广泛覆盖涉及创伤、整形、医美、骨科、神经、心内、大外科等多个领域的临床治疗。它具有35项专利技术，作用直达真皮深层，可以用于纠正中重度鼻唇沟皱纹，激发自身胶原再生，具有低炎症，高分散，与组织细胞充分接触生成更多均质胶原的作用特点，持续24个月的跟踪随访其可以完全降解，无任何残留，且降解后不会造成皮肤松弛，且无细胞毒性，安全性高。

4 总结

随着人们对衰老过程的逐步探索，刺激胶原蛋白再生并导致面部体积增加的注射物正慢慢成为修复和恢复衰老机体的皮肤部位的重要微创选择。可注射用PLLA可以有效形成局部真皮填充物并在多个皮肤区域形成其他填充物难以达到的体积增大效果，如透明质酸。而PLLA的临床安全性较高，加上制作工艺的跃进，如艾维岚，其丘疹和结节的发生率正逐渐减少，同样，可以通过调整重建体积和注射技术（从浅注射到深注射）进一步改善患者的预后，提升患者的临床医美满意度。而且其作为功能性材料，其正逐渐适用于身体的多个部位，这意味着对注射用PLLA（艾维岚）的进一步研究和临床应用，有助于该材料在这些扩展应用中取得最佳治疗效果。