冯志微，张俊梅

(河南省人民医院 a.高血压科；b.护理部，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)

原发性高血压是我国常见的慢性病之一，流行病学调查显示，我国18岁及以上人群高血压的患病粗率为27.9%，加权患病率为23.2%，总患病人数达2.44亿人[1]。高血压不仅严重影响患者的生活质量，也给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担，已成为众多患者家庭因病致贫的重要原因之一[2]。血清胆红素是一种较强的天然抗氧化剂，具有抗氧化、清除氧自由基、抑制心肌肥厚等作用，与多种心血管疾病的发病密切相关[3]。研究认为，胆红素水平与高血压的发病密切相关，是高血压发生的独立危险因素，两者呈负相关[4]。人的血压在神经、体液等多种因素调节下存在昼夜节律，呈“两峰一谷”的“杓型”模式，即血压昼夜节律[5]。研究显示，昼夜血压变化的差值是衡量血压节律紊乱的关键指标之一，存在异常不仅会增加高血压的患病风险，还会降低高血压患者的血压控制达标率，同时代表靶器官受到损害[6]。目前，关于血压的昼夜变化的差值是否与血清胆红素水平存在关系尚不明确且报告少见。因此，本研究分层比较了不同昼夜血压变化差值患者血清胆红素的水平变化，探讨两者的相关性，旨在为稳定血压控制状况提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至12月于河南省人民医院住院的120例原发性高血压患者，其中男75例，女45例，年龄35～69(56.11±6.92)岁，病程8.5～20.5(13.61±4.60)a。所有患者均接受24 h动态血压监测，根据昼夜血压变化差值的变化范围进行3分位分组，分为低分位组(25～34 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)55例、中分位组(35～44 mmHg)45例及高分位组(45～54 mmHg)30例。纳入标准：既往已明确诊断为原发性高血压，且符合《中国高血压防治指南(2018年版)》[7]中的诊断标准；完成了24 h动态血压监测，且有效数据超过85%。排除标准：合并严重心、脑、肾脏疾病、恶性肿瘤等；合并糖尿病、继发性高血压、肾实质性高血压、中度贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病及其他影响血压的疾病；近两周内服用过抗炎药物。本研究已经过医院医学伦理委员会审核。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料收集 收集患者的性别、年龄、身高、体质量、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、病程、降压方案、吸烟饮酒状况等，计算体质量指数(body mass index，BMI)。吸烟定义为每周至少吸烟20支，1 a内吸烟持续3个月及以上。饮酒定义为每周饮酒至少2日次，1 a内持续饮酒6个月及以上。空腹8～10 h后，于次日采集晨起空腹静脉血，采用美国贝克曼AU 5800全自动生化分析仪测定总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)及空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)。

1.2.2血清胆红素检测 所有患者禁食8～10 h后于清晨空腹抽静脉血5 mL，采用氧化酶法检测总胆红素(total bilirubin，T-Bil)、直接胆红素(direct bilirubin，D-Bil)及间接胆红素(indirect bilirubin，I-Bil)水平。

1.2.3晨峰血压上升值测定 采用Mindray公司生产的MC-6800无创性携带式动态血压监测仪对患者行24 h动态血压监测。将袖带缚于右上臂，自动设定血压监测时间间隔，白天8：00～20：00，每30 min测量1次，20：00～次日8：00为夜间，每1 h测量1次。于患者入院后次日早晨8：00为患者佩戴动态血压监测仪，次日8：00取下。在动态血压监测期间，患者可以正常活动，但需避免情绪过激、剧烈运动，禁止吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡及服用镇静催眠药物。监测结束后，将数据导入配套计算机软件内，SBP>260 mmHg或<70 mmHg、DBP>150 mmHg或<40 mmHg、脉压>150 mmHg或<20 mmHg的血压值视为无效读数，予剔除。自动记录并统计昼夜血压变化差值，即清晨起床后2 h内的SBP平均值与夜间睡眠时SBP最低值(夜间血压最低值前后共3次SBP的平均值)的差值。

2 结果

2.1 临床资料各组年龄、BMI、TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；高分位组年龄高于低分位组，BMI、TG高于低分位组和中分位组(P<0.05)，高分位组和中分位组TC和LDL-C水平高于低分位组(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者临床资料比较

表1(续)

2.2 血清胆红素水平高分位组和中分位组T-Bil、D-Bil及I-Bil低于低分位组，且高分位组T-Bil和I-Bil低于中分位组(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者血清胆红素水平比较

2.3 临床资料、胆红素水平与原发性高血压患者昼夜血压变化差值的相关性Pearson相关性分析显示，原发性高血压患者昼夜血压变化差值与BMI、TG、TC及LDL-C呈正相关(P<0.05)，与T-Bil、D-Bil及I-Bil呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 临床资料、胆红素水平与原发性高血压患者昼夜血压变化差值的相关性分析

2.4 原发性高血压患者昼夜血压变化差值影响因素的多重线性回归分析以昼夜血压变化差值为因变量，以表3中差异有统计学意义的指标作为自变量行多重线性回归分析，结果显示，TC、T-Bil、D-Bil及I-Bil水平均是原发性高血压患者昼夜血压变化差值的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 原发性高血压患者昼夜血压变化差值影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

原发性高血压发病影响因素众多，除了传统的高龄、糖尿病、盐摄入、吸烟、血脂异常等公认的危险因素外[8]，探索新的风险因素对于及时发现我国高血压人群风险的变异性具有重要的现实意义。研究指出，昼夜节律紊乱是导致高血压发病的重要原因，其可引发交感神经活性增强和迷走神经张力抑制，导致血压升高[9]。近年来随着临床中的应用普及，动态血压成为监测昼夜血压变化的有效工具，而监测获得的各项指标也备受关注。昼夜血压变化差值是指清晨起床后2 h内的SBP平均值与夜间睡眠时SBP最低值(夜间血压最低值前后共3次SBP的平均值)的差值，≤35 mmHg为正常。研究指出，昼夜血压变化的差值异常对靶器官的影响，尤其是对心脏的影响有密切关系[6]。因此，昼夜血压变化的差值可能是目前兼顾判断高血压风险、高血压诊治及靶器官损害领域的新靶点。

研究发现，胆红素具有较强的过氧化氢清除能力，可降低氧自由基对血管内皮造成的损伤，从而保护内皮细胞，延缓高血压病的发生发展[10]。本研究根据昼夜血压变化差值的变化范围进行3分位分组，经比较发现，随着昼夜血压变化差值升高，T-Bil、D-Bil及I-Bil水平降低，两者呈负相关。多重线性回归分析发现，T-Bil、D-Bil及I-Bil水平是原发性高血压患者昼夜血压变化差值的影响因素。正常人血压于昼夜间呈良好节律变化，但血压昼夜变化本身受自主神经功能状态影响较大，与副交感或交感神经的平衡作用有关，当交感神经为主导时，血压昼夜变化差异性会随之增高，反之，当迷走神经为主导时，血压昼夜变化的差异性则降低[11]。既往研究指出，低水平的胆红素对交感神经系统及副交感神经系统均存在不良影响[12]。王钧等[13]认为，高水平的胆红素可能通过减轻对自主神经的不良作用，降低高血压患者的节律性变化差异，从而降低交感神经活性，发挥靶器官的保护作用。目前，胆红素对自主神经影响的机制尚不完全明确。实验室研究发现，胆红素作为内源性生理抗氧化剂，主要作用是抑制磷酸二核苷酸烟酰胺腺嘌呤氧化酶，而这种氧化酶主要功能就是产生血管中的活性氧[14]。在生理条件下氧自由基与抗氧化防御系统处于动态平衡状态，高血压的发生及发展可使二者失衡导致自主神经受损，氧化应激可诱导蛋白质及脂质损害，降低神经系统的血流供应，阻碍轴索运输和信号转导[15]，间接说明胆红素基于抗氧化性对自主神经起到一定作用，进而可能影响血压昼夜变化的差异。

综上所述，胆红素水平越低，昼夜血压变化越明显，胆红素水平是原发性高血压患者昼夜血压变化的影响因素。但本研究也存在单中心研究、样本量小、结果可能受未测因素及混杂因素干扰等局限性，鉴于高血压发生及进展过程的复杂性，本研究结论仍有待进一步确定。