余富杰，赵大威 综述，赵健洁△ 审校

(1.陆军军医大学大坪医院乳腺甲状腺外科，重庆 400042；2.陆军军医大学西南医院神经外科，重庆 400038)

传统的甲状腺手术会将切口设计在颈部低处的皮纹里，但仍不能避免遗留手术瘢痕。而随着审美观念的改变，颈部皮肤的外观保护成为临床考虑的重要问题。20世纪90年代起，国内外学者开始利用腔镜进行甲状腺手术，现在发展出经腋窝、胸乳、胸壁腋窝等入路，但依旧不可避免在体表留下瘢痕[1]。随着经自然通道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)理念的普及，经口腔入路(transoral robotic thyroidectomy，TORT)[2]腔镜甲状腺手术应运而生，此术式在体表没有切口，达到了较好的美容效果。

机器人手术在人体工程学上有巨大优势，自2009年KANG等[3]将达芬奇机器人应用于甲状腺手术开始，经过十几年的发展，机器人甲状腺手术逐渐形成了单/双侧腋窝和乳晕入路[4-5]、腋窝入路[6]、耳后入路[7-8]、TORT等多种手术径路。同腔镜甲状腺手术类似，TORT符合NOTES理念，具有较好的美容效果，本文就TORT手术的发展历史进行回顾，并对未来做一展望。

1 经口腔前庭三孔入路腔镜甲状腺切除手术(transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET)技术的发展及演变

随着NOTES理念的兴起和发展，外科医生对其在甲状腺手术中的应用进行了探索，逐渐发展出TOVET技术，并成为TORT技术的基础。2008年，奥地利WITZEL等[9]首先提出并尝试经舌下正中约20 mm切口放置内窥镜，在喉下15 mm处做3.5 mm辅助切口，在活猪和人尸体标本上进行了甲状腺切除手术，但舌下正中的单孔入路及有限的三角空间，限制了可切除标本的大小(平均5.2 g)，且需要在喉部水平增加额外的切口，所以该术式并非纯粹的NOTES手术。2010年，KARAKAS等[10]借鉴WITZEL等[9]的理念，在猪标本上再次进行了实验。随后，德国WILHELM通过尸体试验[11-13]、活体猪实验[14]及超声[15]，对经口腔舌下正中入路腔镜下甲状腺切除术进行了一系列从解剖理论到临床前试验的安全性和可行性研究[16]，奠定了经口腔舌下正中入路腔镜甲状腺切除术的理论和实践基础。该术式的手术路径为舌下系带行10 mm矢状切口作为观察孔，通过该切口分离舌底肌到达颈阔肌下直达甲状腺术区，然后分别在口腔前庭两侧黏膜处各切10 mm切口，放置Trocar分别为主操作孔和辅助操作孔。2010年，WILHELM等[17-18]将此术式应用于1例右侧结节性甲状腺肿患者和8例甲状腺肿患者，平均手术时间为4 h，平均住院时间为2 d，其中3例因标本过大而中转开放手术，从而提出该术式可以取出的标本最大体积为40 cm3，最大直径为20 mm。但在临床中发现该术式对口腔底部肌群创伤较大，有损伤相关腺体、神经、血管的可能性，且标本不宜过大，中转开放手术概率高，术后口腔底部肿胀严重。

鉴于上述缺点，我国学者对经口腔舌下正中入路腔镜下甲状腺切除术进行了探索，发明了TOVET技术，可取出标本最大直径约50 mm、最大体积约65 cm3[19]，且该术式避免了经口腔舌下正中切口入路对口底肌群和组织的损伤，以及术后口腔底部肿胀严重等弊端。2013年，NAKAJO等[20]报道良性肿瘤腺叶切除的中位手术时间为208(151，233)min，甲状腺乳头状癌需要中央区淋巴结清扫的中位手术时间为361(310，414)min，住院时间为4～5 d，中位失血量为97(5，225)mL，术后预防性使用抗生素3 d未出现感染。王存川等[21]报道良性肿瘤中位手术时间为65(45，110)min，中位失血量为13 mL(5，30 mL)，术后中位住院时间为5(3，8)d。2016年，ANUWONG[22]报道单侧甲状腺切除中位手术时间为90(75，180)min，双侧甲状腺切除中位手术时间为135(105，300)min，中位失血量为30(8，130)mL，中位住院时间为4(2，7)d。随后，TOVET技术成为经口腔腔镜甲状腺手术的标准入路，术后喉返神经瘫痪、暂时性低钙、血肿、暂时性颏神经损伤的发生率与传统开放手术无差异[23]。

2 TORT技术的发展

TORT技术的发展建立在TOVET技术和机器人的基础上。2007年，FAUST等[24]首先在活体猪进行了机器人甲状腺切除手术。2009年，KANG等[3]将机器人首次应用于人甲状腺切除手术。在TOVET技术的基础上，TORT技术开始应用于甲状腺疾病的治疗。2011年，RICHMON等[25]报道了机器人TORT的临床前研究。2015年，LEE等[26]首次报道4例TORT手术，手术时间为190～390 min，其中1例乳头状微小癌行单侧腺叶根治性切除+单侧中央区淋巴结清扫的时间为390 min，取出标本的最大直径为23 mm，最大重量为12.5 g；其中3例术后出现暂时性下唇麻木，颏神经受到牵张特有的症状。鉴于存在颏神经的损伤，TORT技术暂时性停滞，直到2016年ANUWONG[22]将两侧操作孔位置向唇缘方向改进后，为Trocar创造了更大的活动空间，减少了对颏神经的牵拉，下唇麻木发生率才明显降低。2017年，RICHMON等[27]报道了17例女性患者TORT手术，包含16例腺叶切除，13例中央区淋巴结清扫，手术时间为254 min，最大直径为12 mm，术后3例出现下唇麻木，1例下唇无力，1例唇角裂伤，1例颧面部挫压伤，1例下巴穿孔。随着术者经验的增加和技术的成熟，KIM等[28-29]报道TORT技术应用于乳头状甲状腺癌的单侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫的时间为190～210 min，甲状腺全切+中央区淋巴结清扫的时间为250～270 min，而术后相关并发症发生率明显下降，住院时间为3 d。2018年，张彬等[30]报道甲状腺全切+中央区淋巴结清扫的时间为575 min，单侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫的时间为155～317 min，3例发生下唇麻木，1例皮肤烫伤。

回顾TORT技术简短的发展历史，可见全新的手术入路和新技术成功的应用，除了伦理的考量以外，更需要经过科学和系统的前瞻性研究为临床应用提供高级别的证据，从而为临床安全有效开展新技术提供指导方向。

3 TORT技术的优势和劣势

TORT技术的优势建立在机器人先进性能的基础上，其最大的优势是美容效果，口腔内的切口不仅隐藏在人体自然通道内，且术后2～3周愈合，术后几个月内可以完全消失。与其他入路比较，TORT技术不需要广泛的皮瓣分离，手术路径更短。TORT技术对颏神经的牵拉所致的下唇麻木也可以通过对Trocar位置的改进而得到明显改善。而机器人系统具有的滤振功能可以提供更加准确和精细的手术操作，且机器人外科手术系统可提供放大10～15倍的立体三维高清视野，术者可在术中独立控制视野以保证最佳视野；镜头臂自身的稳定性抵消了手部震颤，使得操作更加的精确； Endowrist转腕手术器械提供更广泛自由的模拟动作，便于在狭小手术空间内进行精细操作[31]。而机器人手术的直观性使其较腔镜手术更容易学习，在术者有TOVET技术经验的基础上，TORT技术并无明显的学习曲线[32]。此外，机器人为术者提供了一个良好的人体工程学环境，减少了术者骨骼和肌肉的不适，节省了体力。

因TORT技术需要额外装卸机械臂、擦洗镜头和更换器械等操作，手术时间明显长于TOVET技术及传统开放手术[33]。TORT技术的操作臂距离太近，角度太小，不利于侧方淋巴结清扫[31]。此外，TORT技术较传统手术和其他非TORT技术，其Ⅰ类切口变成Ⅱ类切口增加了感染概率，需要术后预防性使用抗生素，并加强术后口腔护理。同时，机器人甲状腺手术因较高的维修费用及耗材开支，其手术费用明显高于传统甲状腺手术，增加了患者经济负担。

4 TORT技术的适应证和禁忌证

适应证：TORT技术的手术指征与术者手术经验和患者病情密切相关，(1)患者对颈部无瘢痕有强烈的要求；(2)颈部及下颌无手术史；(3)无颈椎病，能保持头过伸体位；(4)甲状腺肿瘤直径<50 mm；(5)肿瘤不位于甲状腺上极；(6)恶性肿瘤无明显气管、食管及喉返神经侵犯，且仅需中央区淋巴结清扫者[32]。

禁忌证：(1)肿瘤较大或位于胸骨后者，以及恶性甲状腺癌侵犯周围组织，需颈侧方淋巴结清扫者[22]；(2)患者张口困难、颈部较短、下颌或喉结过于突出，有颈椎病史者[1]；(3)曾有颈部手术史、照射史，以及近期进行过注射玻尿酸、放置假体等颏部美容史患者[1]；(4)从口腔建立切口，将原本Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，为避免感染，有口腔炎症的患者避免行此术式；(5)伴有Grave’s病或桥本甲状腺炎患者，甲状腺组织脆弱，可能导致术中出血增多而中转开放者。

5 TORT技术的并发症

TORT技术特有的术后并发症为下颌麻木和肿胀，前者与颏神经术中受到牵张有关，随着侧方切口的改进[22]，下颌麻木明显减少。后者与该术式对下颌部组织的损伤有关，随着时间推移，肿胀逐渐恢复，并无明显的后遗症。其他术后并发症，如喉返神经损伤导致的声音嘶哑、甲状旁腺损伤导致的低钙和口角麻木、出血、血肿、感染等，与传统开放手术并无差异[33]。

6 展 望

目前机器人甲状腺手术入路繁多，但只有TORT技术代表了真正的NOTES理念，产生了较好的美容效果。术者充分掌握各种入路的优缺点及手术指征，严格选择是TORT技术安全、有效实施的保证，但缺点是手术时间较长、费用较高。随着机器人技术的发展，未来的机器人可能会变得更灵活、小巧、智能、高效，使机器人甲状腺手术更安全、有效。