黄楷圳，项立，2

【提要】 近年来，我国的结直肠癌发病率及死亡率呈逐渐上升趋势，而大多数结直肠癌起源于腺瘤。结肠镜检查发现并切除腺瘤是降低结直肠癌风险的重要手段，但存在一定的腺瘤漏诊率，因此，早期进行结肠镜筛查，提高筛查质量，降低腺瘤漏诊，提高腺瘤检出率，对预防结直肠癌具有重要的意义。目前已有多项研究表明，结肠镜筛查质量受多种客观及主观因素影响，包括患者特征、病变性状、肠道准备情况、盲肠插管率、操作时长及结肠镜辅助技术等因素。本文就结肠镜筛查质量的相关因素研究进展作一综述。

随着我国的经济发展，人民生活方式、饮食习惯的不断西化，我国的结直肠癌发病率及死亡率日益增加，已经成为我国第五大常见癌症和第五大常见癌症死亡原因，而且发病率及死亡率呈上升趋势［1，2］。

大多数结直肠癌起源于腺瘤，腺瘤被认为是结直肠癌的癌前病变［3］。腺瘤及早期结直肠癌极少出现症状，很难察觉，因此，早期结肠镜筛查非常必要。结肠镜筛查的主要目的：（1）发现早期结直肠癌并治疗，降低结直肠癌的死亡率；（2）检出并内镜下切除腺瘤，预防结直肠癌的发生。目前，部分发达国家通过结肠镜筛查的方式，使结直肠癌发病率呈现稳定和下降的趋势，平均每年发病率下降幅度最大可达3.0%（男性）及2.5%（女性）［2］。结肠镜筛查过程中高质量且稳定的结肠镜检查至关重要。在结肠镜检查的质量控制中，腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）是一个被广泛接受的质量指标，ADR能够反映出大肠镜检查的技术质量和结肠镜筛查的效果，ADR越高意味着腺瘤有更低的漏诊。然而，结肠镜检查质量差异很大，ADR为20%～65%，结肠腺瘤的漏诊率（adenoma miss rate，AMR）可以高达26%［4］。因此，提高结肠镜筛查质量，提高ADR，降低AMR，对预防结直肠癌具有重要的意义。本文就结肠镜筛查质量的相关因素研究进展作一综述。

1 客观因素

1.1 病变因素

腺瘤的大小是结肠镜检出腺瘤的影响因素。结肠镜下测量腺瘤大小主要根据活检钳张开口径（6 mm）来估计。腺瘤直径大是腺瘤漏诊的保护因素，腺瘤直径越大，患者漏诊率越低，其中直径＜5 mm的腺瘤的漏诊率最高，漏诊率可达28%，直径10 mm以上的腺瘤的漏诊率则明显降低，漏诊率约6%［4］。

根据形态不同，结直肠腺瘤分为平坦型和隆起型腺瘤。研究认为平坦型腺瘤比隆起型腺瘤更容易发生高级别上皮内瘤变并进展为癌［5］。然而，结肠镜检查中，平坦型腺瘤往往更容易漏诊，平坦型腺瘤的漏诊风险明显高于隆起型腺瘤。结肠镜检查中平坦型腺瘤的漏诊率可达34%，远高于隆起型腺瘤的漏诊率（12%）［4］。

结肠镜检查中，不同部位的腺瘤漏诊率也存在差异。研究表明，漏诊的腺瘤多数位于近端结肠，近端结肠的漏诊率显著高于远端结肠的漏诊率［6］。这可能是因为近端结肠腺瘤更扁平、更凹陷，而且近端结肠的较大褶皱使结直肠病变较难检测。此外，间期性结直肠癌是指结肠镜检查后6个月至10年之间诊断出的结直肠腺癌。间期性结直肠癌超过半数发生在近端结肠，认为其发生可能与近端结肠腺瘤漏诊更多有关［7］。

同时，漏诊腺瘤数量与总体腺瘤数量（首次结肠镜检查发现的腺瘤数量及漏诊腺瘤数量之和）存在显著相关性，总体腺瘤数量越多，漏诊率越高。腺瘤患者初次结肠镜检查发现腺瘤数量≥3枚时，第2次结肠镜检查中发现漏诊腺瘤的可能性增加［8］，这提示初次结肠镜检测出腺瘤的数量是第2次结肠镜检测出漏诊腺瘤的重要预测因素。

因此，日常结肠镜筛查中，内镜医师要加强对小腺瘤及平坦型腺瘤的发现，尤其关注近端结肠黏膜暴露，减少腺瘤漏诊，注意初次检查腺瘤的数量≥3枚，更易漏诊。

1.2 受检者因素

不同特征的受检人群，结肠镜检查质量会有所不同。有研究［9］发现，男性、年龄≥60岁的受检者在结肠镜检查中更容易出现腺瘤漏诊，是结肠镜检查中腺瘤漏诊的独立危险因素，推测这与男性身材较高大、肠道较长且弯曲，以及老年人腹部脂肪增多、肠镜检查耐受性较差相关。受检者的腹部症状、腹部手术史以及憩室病史也被认为是腺瘤漏诊增加的危险因素。此外，受检者的吸烟史、饮酒史及结直肠癌家族史也会影响到ADR［10］。这提示内镜医师应注意老年、男性患者腺瘤的漏诊，尤其是有腹部症状、腹部手术、憩室病史以及有吸烟、饮酒及结直肠癌家族史的患者。同时，临床医师应加强对有吸烟、饮酒嗜好的患者戒烟限酒的宣教，并应将有吸烟、饮酒嗜好及有结直肠癌家族史的患者列为结直肠癌重点筛查群体。

2 主观因素

2.1 肠道准备

肠道准备是结肠镜检查中一项重要的质量指标。高质量的肠道准备是提高ADR的基础。若肠道准备不充分，在结肠镜检查中，肠道中会残留粪便、气泡等，在一定程度上影响内镜医师的观察，不仅内镜医师操作增加了难度，从而增加了病变漏诊率，甚至无法完成结肠镜检查，明显降低了结肠镜检查质量。然而，日常工作中，肠道准备质量往往不尽人意。肠道准备质量与病人的特征相关。Wong等［11］对5470例无症状结直肠癌筛查的患者研究发现，老年人、男性及吸烟与较差的肠道准备质量相关，进而降低了ADR，推测这与老年人耐受性差、吸烟人群及男性依从性较差有关。Froehlich等［12］发现，约有25%的结肠镜检查患者，肠道清洁效果不佳，甚至在之后的随访中，出现进展期腺瘤的漏诊，进展期腺瘤的检出率明显升高［13］，这提示肠道准备良好对于保证结肠镜筛查质量非常重要。因此，我们要重视并不断提高肠道准备质量。

《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》［14］建议患者结肠镜检查前24小时内采用低渣或低纤维饮食，使用肠道清洁剂如聚乙二醇电解质散（polyethylene glycol，PEG）等进行肠道准备时可进行分次口服方案。一项基于中国人群的多中心随机对照研究显示，3L PEG分次剂量方案的肠道清洁效果明显强于2L PEG方案，并且有着更高的右半结肠ADR（17.6% vs 12.6%，P=0.21）［15］。肠道准备过程中，患者的耐受性与肠道准备质量息息相关，然而肠道准备常用的PEG方案摄入液体量较多，患者易出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，耐受性较差，一定程度上影响了肠道准备质量。除了选择合适剂量方案及加强肠道准备教育的方式，研究者也应当考虑如何改进现有方案或联合使用药物，减少药物服用剂量的同时增加患者耐受性，不断寻求更佳的肠道准备方案是未来研究的重点。此外，由于不同患者对于低渣或低纤维饮食的选择不同，部分患者检查前低渣饮食后易出现低血糖、乏力等不良反应，进而影响了肠道准备效果及增加了风险，对结肠镜检查前饮食进行标准化可能可以进一步改善肠道准备质量。

提高肠道准备的效果，强化患者宣教也十分重要，指南建议口头联合书面的宣教，并强调患者的依从性，有条件的单位可通过联合短信、电话及社交软件等辅助方式对患者进行加强的肠道准备宣教。一项荟萃分析显示，接受加强的肠道准备宣教的患者，其肠道准备质量明显强于仅接受常规宣教的患者，并且再次接受肠道准备的意愿也更强烈［16］。此外，肠道准备过程中建议常规应用祛泡剂，如西甲硅油、二甲硅油等，可提高患者内镜检查时的舒适度及减轻患者内镜检查后的腹胀程度，而且因其可有效减少气泡的产生，也提高肠道准备的质量。

2.2 盲肠插管率

盲肠插管率（cecal intubation rate，CIR）是指结肠镜到达盲肠并对整个盲肠的标志性部位进行拍摄及记录占所有操作数的比例。有研究显示，和CIR＜80%相比，CIR≥95%组结肠镜检后，结肠镜检查后发现的结直肠癌（post-colonoscopy colorectal cancer，PCCRC）明显下降，包括近端和远端结肠癌发生风险均同时下降［17］。在排除结肠梗阻性病变、活动性炎症性肠病、肠道准备极差等因素后，CIR应≥95%［18］。因此，结肠镜筛查中保证CIR应≥95%是最基本的要求。有研究认为内镜医师对盲肠进行拍摄图像更加细致，有利于提高息肉检出率，尤其是近端结肠［19］。需要注意的是，高龄、便秘、体质指数水平低、肠道准备质量差、焦虑情绪及疼痛感可能是CIR下降的预测因素［20］。

2.3 退镜时间及进镜时间

退镜时间是指结肠镜由回盲部或回肠末端退回至肛门口齿状线所用的时间。充分的退镜时间对提高结肠镜检查质量具有重要意义，有利于内镜医师对结肠黏膜更仔细的观察，从而提高ADR及降低AMR，因此，退镜时间是衡量结肠镜筛查质量的重要指标。Barclay等［21］于2006年提出结肠镜检查的平均退镜时间≥6分钟可明显提高肠道病变的检出率。近期有研究显示，将退镜时间从6分钟延长至9分钟可显著提高ADR，尤其是明显提高近端结肠ADR，提出将退镜时间延长至9分钟，将有助于提高结肠镜检查的质量［22］。值得注意的是，由于近端及远端结肠的观察难度有所差异，相应的最低平均退镜时间要求也存在不同，或许可成为更详细的质量控制指标，但仍需要更多的临床研究验证。

进镜时间是指结肠镜插入肛门口开始至抵达回盲部或回肠末端所用的时间。研究［23］显示，较长的进镜时间与ADR、进展期ADR的降低有关，这可能是因为较长的进镜时间提示了结肠镜检查操作的困难性，影响ADR。此外，Choung等［24］对进镜时间与退镜时间的比值进行研究，发现相比进镜时间/退镜时间大于1的内镜医师，比值小于1的内镜医师可检测到更多的腺瘤，认为评价进镜时间/退镜时间比值是结肠镜质量指标的有效补充，通过同时评估退镜时间和进镜时间将更全面帮助评估结肠镜质量。

2.4 静脉麻醉

结肠镜检查中静脉麻醉较少发生并发症，一项多中心前瞻性研究对388404例静脉麻醉下胃肠镜检查的患者进行统计分析，结果显示麻醉相关并发症的发生率仅为0.01%［25］。此外，由于麻醉状态下肠道更加松弛，内镜医生容易控制内镜操作，更容易到达盲肠，从而不易发生漏诊。麻醉状态对提高不同经验的内镜医师的ADR及CIR均具有积极的作用，从而提高了结肠镜检查的质量。Dong等［9］研究证实了无痛结肠镜检查可以降低息肉漏诊率，并且在不进行麻醉的普通结肠镜检查中，男性和老年患者更容易漏诊。虚拟现实技术可通过分散注意力来控制疼痛，且无任何不良反应，通过虚拟现实技术替代静脉麻醉进行结肠镜检查具有一定的可行性，但对于结肠镜筛查质量的影响及患者的接受程度尚不清楚。因此，进行结肠镜筛查过程中，我们推荐无痛结肠镜检查，提高CIR，减少病变漏诊，保证结肠镜筛查质量。

2.5 结肠镜辅助技术

结肠镜辅助设备的优化，也逐渐提高结肠镜筛查的质量。透明帽辅助结肠镜是指在结肠镜顶端安置透明帽，其首先被设计为在内镜下行黏膜切除术时提供帮助，现在也将它们用于展平结肠褶皱以减少视野的盲区，从而获得更好的视野。与常规结肠镜检查相比，透明帽辅助结肠镜检查不仅可以提高检查视野、降低检查时间及减少患者不适，还可以增加ADR［26］。近年来，结肠镜机械性辅助设备如EndoRings及Endocuff等也不断发展创新，EndoRings是由排列有序的圆形硅胶环组成，安装在结肠镜远端，可于操作中抚平肠道黏膜皱襞，Endocuff则是在结肠镜远端具有多条突出的柔软机械臂，能在操作时勾拉肠道黏膜皱襞，二者均能使得肠道黏膜皱襞得到较好暴露、提高黏膜可视化程度，均能在一定程度上提高ADR，进而提升结肠镜检查的质量［27］。

常规结肠镜只能提供140°～170°的前向视野，最新的超广角内镜在常规结肠镜前置显像的基础上增加了2个侧面的显像系统，这使得它可实现330°的可视化视野，有研究显示，超广角内镜可显著降低AMR，提高结肠镜检查质量［28］。此外，第三只眼反光镜使得结肠镜除前向视野外，还能同时提供180°的反向视野，改善了常规结肠镜无法观察到结肠皱襞后壁和肠道弯曲部位病变的不足，也将帮助这些盲区腺瘤的检出，减少漏诊。

染色技术已广泛应用于消化内镜检查中，其有利于增强消化道黏膜血管的图像，在消化道良恶性疾病中具有重要诊断价值。一项荟萃分析显示结肠镜检查中，应用窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）观察，ADR高于白光内镜，尤其是当肠道准备充分时，NBI观察对于发现腺瘤更加有帮助［29］。与此同时，蓝激光成像技术（blue laser imaging，BLI）及联动成像技术（linked color imaging，LCI），相较于白光内镜，BLI及LCI能提高ADR，尤其提高无蒂腺瘤及小腺瘤（直径＜5 mm）的检出［30］。溃疡性结肠炎患者有着更高的结直肠癌风险，这可能是由于肠道黏膜慢性炎症导致黏膜内高水平的促炎细胞因子聚集，进而导致异型增生及癌变，且溃疡性结肠炎患者的异型增生往往呈扁平样改变，增大了病变筛查难度，极易漏诊。然而，色素内镜可以有效地帮助在溃疡性结肠炎背景黏膜，发现腺瘤或早期癌变，提高溃疡性结肠炎患者的ADR，从而降低溃疡性结肠炎患者的结直肠癌发病率［31］。

近年来，人工智能（artificial intelligence，AI）模型已经被逐渐应用到结肠镜检查当中，Thomas等［32］证明了经过验证的实时深度学习AI模型可以提高ADR及降低AMR，减少内镜医师的经验不足、疲劳及分心等人为因素对结肠镜检查质量的影响。目前可运用于临床实际工作的AI辅助结直肠息肉诊断系统尚未成熟，准确性仍有较大的进步空间，需要研究者们不断调试，使AI模型达到预期的稳定性及准确性，更好地完成临床诊断工作。另外，目前对AI模型的应用主要是结直肠息肉的诊断，而结肠镜其他环节质控的监测如退镜的稳定性等，AI模型也同样具备可行性，但仍需要开发者的不断探索。

2.6 内镜医师及团队特征

结肠镜由内镜医师进行操作，因此，内镜医师与结肠镜检查质量息息相关。Jover等［33］研究表明，内镜医师的经验越丰富，包括更高的年龄和更多的结肠镜检查的总次数，结肠镜检查的质量越高。此外，专职内镜医师，其全肠道尤其近端结肠腺瘤的检出率更高，有经验的内镜医师，要求每年至少200～300例的操作数量，从而保证结肠镜的质量［34］。除了操作经验外，对内镜医师进行针对性培训也被认为可提高结肠镜检查质量。一项荟萃分析显示，通过内镜培训可改善内镜医师的退镜时间、进展期ADR、腺癌检出率及息肉检出率［35］。Wang等［36］研究发现，即使有经验的结肠镜专家，在结肠镜检查中有经验丰富的护士协助医生观察也可以进一步提高息肉和腺瘤的检出率。

此外，不同规模及水平的单位，其结肠镜检查质量也有所差异。荷兰de Jonge V等［37］研究显示：参与研究12个大肠镜单位的平均CIR是92%（范围84%～97%），平均ADR是24%（范围13%～32%），不同大肠镜检查单位间CIR（84%vs97%，P＜0.001）和ADR（13% vs32%，P＜0.001）有显著差异。

因此，我们在临床工作中，可以根据不同内镜医师培训、操作经验及ADR水平，为结肠镜检查患者制定相应的随访时间，对于表现不佳的内镜医师，可适当缩减其结肠镜检查患者的复查时间，以达到更佳的监测效果。

综上所述，结肠镜检查是发现结直肠腺瘤、早期检测结直肠癌及其癌前病变最有效的筛查手段，其受多种因素的影响。内镜医师应综合考虑结肠镜筛查的各种客观及主观因素，根据患者及病变的不同表现制定不同的检查方式，严格把控结肠镜检查中的各个环节，积极运用各类辅助技术，同时通过专业内镜培训不断提升内镜医师的自身经验及水平，进而提高结肠镜筛查质量，对提高结直肠癌的早期诊断率、降低死亡率具有重要意义。