马露琳，黄诗倩，陈向东

（华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，湖北 武汉，430022）

随着整形外科技术的提升和麻醉管理的改进，门诊手术已发展成为许多整形美容手术患者的选择。早在2011 年美国美容外科数据库统计数据显示美国当年已有160万台次整形外科手术，其中超过80%的整形手术在手术室外进行，然而却只有大约18%在手术室内进行[1]。到2018年数量更是直线上升，其中仅是排名前五的外科整形手术（隆胸、抽脂、乳房提升、腹部拉皮、眼睑手术）就已超过100万台次[2]。门诊整形手术因成本控制，方便快捷，可避免交叉感染等优势，越来越受大众喜欢，但也由于麻醉支持及辅助支持的不足、麻醉设备的缺乏、监测模式的可变、狭窄和陌生的环境使得麻醉医生面临更大挑战[3]。围术期及术后镇静镇痛管理是其中之一，围术期及术后疼痛控制不佳与住院时间延长、再入院率增加、术后疼痛相关风险增加有关，并严重降低患者满意度[4]。

阿片类药物已运用多年，但随着其滥用，以及明显的副作用，亟需新的治疗方式。非甾体消炎药、神经阻滞等成为阿片类药物的可替代方案。其可以减少麻醉药物用量进而减少术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等并发症，在门诊整形手术中广泛应用。

1 门诊整形手术的围术期镇静镇痛管理

优化麻醉和围手术期疼痛控制是最大限度提高手术效果和患者满意度的关键因素[5]。门诊整形手术主要分为乳腺整形手术、腹壁整形手术、面部整形手术等，主要麻醉方式包括全身麻醉、监控麻醉护理（monitored anesthesia care，MAC）、局部麻醉及神经阻滞等。

1.1 乳腺整形手术围术期镇静镇痛管理

乳腺整形手术作为整形外科最常见的美容手术，其围术期镇静及镇痛管理具有其独特之处。

1.1.1 局部麻醉复合静脉镇静镇痛（Intravenous sedation and analgesia，ISA）

Colque等的研究表明，将局部麻醉剂（0.25% 布比卡因和 1% 利多卡因，10ml）注射到腋中线3-7肋间，复合静脉麻醉药（咪达唑仑1 mg、芬太尼50 μg和氯胺酮10 mg），可以安全地进行胸膜下隆胸手术，同时将不适和并发症降至最低，其术后恶心呕吐发生率也较低（11%）[6]。该方式适合于简单隆胸手术。

1.1.2 肿胀局部麻醉（Tumescent local anesthesia，TLA）复合清醒镇静

TLA技术用于获得区域麻醉，可使皮肤和皮下组织的血管收缩，通常用于整形外科手术。Rusciani等的在咪达唑仑（0.05 mg/kg）镇静的情况下，使用TLA（1150 mL，最大剂量为 17 mg/kg利多卡因），在腺下隆胸手术中，手术时间更短，解剖更容易，出血和疼痛减少[7]。Bolletta等的通过改良TLA进行肌肉下隆胸同样具有较好的围手术期镇痛效果[8]。另一项研究是在丙泊酚镇静的基础上使用TLA，可使患者术后立即下床，平均4.7 分钟后患者状态即可达到居家标准，而不会降低麻醉质量和安全性[9]。该麻醉方式对简单型隆胸手术效果较好，只需要在围术期进行轻微镇静即可，不需要使用阿片类药物，是值得提倡的麻醉方式。

1.1.3 椎旁阻滞（Paravertebral block，PVB）

PVB是指将麻醉剂注射到脊柱的椎旁间隙，特别是在横突前、壁层胸膜后、肋间内侧和椎体外侧与椎骨相邻的空间和椎间孔[10]。Gardiner等人在基础镇静镇痛（咪达唑仑3.5-4 mg，芬太尼100 μg与丙泊酚）的前提下，在Th4椎旁间隙注射罗哌卡因（0.75%，40 mL）进行椎旁阻滞，可改善患者术中配合，并明显降低术中丙泊酚的需求[11]。另一个案报道，由于患者合并重症肌无力，故使用丙泊酚为基础的Th2-Th5 水平PVB，患者术中血流动力学稳定，无任何不适，顺利完成手术[12]。在日间肌肉下隆胸手术的研究中也表明，接受镇静及单节段PVB可使87%的患者成功满足手术需求[13]。综上，PVB在部分门诊及日间隆胸手术中可起到足够的镇痛作用。

1.1.4 胸神经阻滞（Pectoral nerve block，PECS）

PECS I型是指将局部麻醉剂注于胸大肌和胸小肌之间，II型是指除I型阻滞外，再将麻醉药注入胸小肌和前锯肌的交界处[14]。一项多中心研究采用全身麻醉（丙泊酚、瑞芬太尼）复合I型和II型PECS阻滞（3.75 mg/ml，25ml），可有效缓解肌肉下植入物（胸后假体）乳房美容手术后的围手术期疼痛，并与术后前5天的阿片类药物消耗减少有关[15]。一项Meta分析结果提示，在乳房手术中使用 PECS 阻滞及其改良型全身麻醉在术中具有显著的阿片类药物节约效果，其围术期芬太尼消耗量比全静脉麻醉减少49.20 mcg，但与PVB 相比，其消耗更多阿片类药物，但与PVB相比却具有较低阻滞风险[16]。因此，PECS技术也是乳腺整形手术围术期安全而有效的镇痛方式。

此外竖脊肌平面阻滞[17]、前锯肌平面阻滞[18]也能在相应乳腺整形手术层面起到镇痛作用。

1.2 腹壁整形手术围术期镇静镇痛管理

1.2.1 局部麻醉复合清醒镇静镇痛

有研究表明绝大多数门诊腹壁整形手术可在局部麻醉加程序性镇静镇痛下安全舒适地完成[19]。清醒镇静可安全地进行全腹和微型腹壁成形术，且患者满意度较高[20]。因此围术期腹壁整形手术的镇静镇痛管理相对较稳定。

1.2.2 腹横筋膜阻滞（Transversus abdominal plane，TAP）

TAP是一种用于腹壁外科手术的镇痛辅助方法，是指将局部麻醉溶液注射到腹内斜肌和腹横肌之间[21]。Fayezizadeh等的研究发现TAP可以显著减少腹壁重建术中麻醉剂消耗和改善疼痛控制。此外TAP允许更早地停用静脉麻醉药[22]。因此，在腹壁整形手术中，TAP是围术期较好的镇痛手段。

1.3 面部整形手术围术期镇静镇痛

头面部整形手术种类较多，其中鼻整形手术，具有独特的手术和麻醉挑战，值得麻醉医生重点关注。门诊鼻整形手术主要采用全身麻醉及深度静脉镇静麻醉（Deep intravenous sedation anesthesia，DIVS）。有研究表明，与传统全身麻醉相比，DIVS（咪达唑仑2 mg、芬太尼 50 μg、丙泊酚 0.5-1 mg/kg诱导，丙泊酚50-100 μg/(kg·min)维持）似乎是安全的，并且在以鼻整形为主的实践后提供了更高质量的恢复。但是应对患者进行警惕监测，仔细调整镇静剂以避免呼吸抑制和气道抢救是至关重要的[23]。在鼻整形全麻手术中实施双侧眶下神经及滑车下神经阻滞（0.25%左旋布比卡因，5ml）可使术中生命体征更平稳，安全性更高[24]。此外对于面部整形手术，右美托咪定具有其独特的作用，术中可控制性降压并减少术中出血，也可减少麻醉剂、抗焦虑剂和止吐剂的使用。与传统镇静剂相比，右美托咪定似乎可以提高患者的麻醉安全性和有效性[25]。

2 整形手术术后疼痛管理

术后疼痛可影响患者睡眠、术后康复等从而降低患者的满意度。并且术后疼痛管理不及时可能会造成急性疼痛慢性化，从而严重影响患者的生活质量。有研究表明大约有45%的患者在门诊出院后仍然遭受中度至重度疼痛[26]。

2.1 乳腺整形手术术后疼痛管理

术后疼痛是门诊乳腺整形手术后的常见问题，因此乳腺整形手术的术后疼痛管理至关重要。传统的家庭自控镇痛是使用较久的术后镇痛方法，有研究表明与对乙酰氨基酚（1g）和布洛芬（500mg）的口服镇痛药物组合相比，切口自控局部镇痛（0.25%罗哌卡因，10mL）在动态隆胸后的疼痛缓解效果更佳，且与最小的副作用和较少的睡眠障碍相关[27]。

神经阻滞在乳腺整形术后疼痛管理中起着独一无二的作用。Th4 PVB注射罗哌卡因（0.75%，40 mL）进行椎旁阻滞可明显降低门诊隆胸患者家庭环境中的平均术后疼痛，并在家中无须追加急救镇痛药，且无明显PVB相关并发症[11]。有研究表明，采用布比卡因（0.25%，30 mL）联合应用双侧超声进行乳房下切口和胸下放置隆胸术后 I 型和 II 型PECS阻滞可降低患者术后VAS 评分，并减少术后阿片类药物需求[28]；有研究发现仅用PECS 1 型阻滞（0.25%布比卡因，20 ml）即可缓解胸膜下隆胸术后的疼痛并减少术后阿片类药物的消耗，恶心呕吐发生率也降低[29,30]。Meta分析结果提示，在乳房手术中使用PECS阻滞术后最初24 小时内具有显著的阿片类药物节约效果，但PVB具有稍多的吗啡保留潜力，可能与其更高的并发症发生率相关[16]。竖脊肌平面[17]、前锯肌平面[18]阻滞也在乳腺术后疼痛管理中起着重要作用。

2.2 腹壁整形手术术后疼痛管理

接受腹部吸脂手术的患者，采用布比卡因（0.25%，40ml）进行局部浸润镇痛（Local infiltration analgesia，LIA），只有3% 的患者在未来24小时内需要额外剂量的镇痛剂，可见其在日间门诊手术的术后镇痛效果较好[31]。早在1998年进行的门诊全腹成形术和吸脂辅助脂肪成形术就已使用TLA，可明显减轻术后疼痛[32]。非甾体类抗炎药物（美洛昔康等）在腹壁整形术术后可减少阿片类药物的应用[33]；Homsy等的研究发现，在行门诊腹壁整形手术中行TAP阻滞（0.25%布比卡因，20ml），术后镇痛效果良好至极好，对阿片类药物的依赖减少，对麻醉药物补充的需求减少[18]。此外，肋间、直肌鞘、直肠旁 +髂腹股沟/髂腹下肌、腰方肌和椎旁神经阻滞也被证明在腹壁成形术后具有镇痛作用[34]。但有研究证实，与其他神经阻滞（腹直肌鞘阻滞、直肠旁肌注射和髂腹股沟/髂腹下神经阻滞）相比，TAP具有更好的术后疼痛效果，且与术后较低的阿片类药物消耗有关[35,36]。Mansour等的研究发现在 TAP 阻滞中，加用氯胺酮（0.5 mg/kg）可提高0.5%左旋布比卡因对腹壁成形术患者的镇痛效果，并减少术后镇痛药用量[37]。

2.3 面部整容手术术后疼痛管理

面部整容手术术后疼痛多为轻度疼痛，术后阿片类药物的需求量很低[38]。术中小剂量使用氯胺酮可减少患者术后疼痛，并减少术后24小时镇痛药物用量[39]。有研究表明非甾体消炎药（乙酰氨基酚325 mg或布洛芬400 mg）即可对抗面部整形手术术后疼痛，是一种可接受且安全的阿片类药物替代方式，并且可能会导致一些患者更好的整体疼痛控制体验[40]。普瑞巴林和地塞米松联用也可提供有效术后镇痛[41]。

3 展 望

随着门诊整形手术越来越流行，其镇静镇痛管理也越来越受到重视。现下对于门诊整形手术提倡无阿片类药物麻醉（Opioid-free anesthesia，OFA）[42]。非甾体消炎药、局部麻醉、区域神经阻滞等的单独或者联合使用似乎是有效且具有成本效益的替代方案，不仅可以维持术中手术平稳，还可帮助缓解术后疼痛，降低对麻醉剂及镇痛药物的需求。未来需要探索更多的神经阻滞类型及其联合方案，也需要更多的临床相关研究来观察其镇静镇痛效果及安全性。