冷梦莹，赵海光

山东大学齐鲁医院（青岛）整形美容科，山东 青岛 266035

毛细血管扩张指肉眼可见的、较为浅表的皮肤血管疾病，一般扩张直径为0.1～1.0 mm，扩张的血管包括静脉、动脉或毛细血管，但不同起源的毛细血管扩张的临床表现具有一定的差异性，起源于小动脉者的扩张直径小，颜色亮红，不突出于皮肤表面；来源于小静脉者的影响范围较大，而且颜色通常为蓝色，通常突出于皮肤表面。此外，根据不同的临床表现，毛细血管扩张可分为4种类型，包括单纯或线状、树枝状、蜘蛛样及丘疹样[1-4]。毛细血管扩张除了常发生于面部外，亦可发生于下肢，下肢毛细血管扩张的发病率随着年龄的增长逐渐增加，尽管很少影响患者的健康状态或无自主症状，但在很大程度上影响患者的美观，甚至导致心理负担[2,5-6]。下肢毛细血管扩张的病理生理学机制尚不完全明确，但基于目前研究证据推断及假说认为主要与较大静脉的曲张有关，由于异常的血流致使静脉高压与瓣膜损伤，从而进一步造成了反流与血管扩张，其发生的主要风险因素包括遗传因素、久坐或久站、妊娠、外伤及局部使用类固醇激素等[6-9]。除了影响美观外，多数下肢毛细血管扩张患者无自主症状，但仍有少数患者自诉存在瘙痒、烧灼感或疼痛等不适症状[10]。下肢毛细血管扩张不仅影响美观，还可导致相关问题，甚至对患者的心理产生影响，因此，寻找安全有效的治疗手段是必要的。目前，下肢毛细血管扩张的主要治疗手段包括硬化治疗、激光、强脉冲光、热消融等，但在疗效及安全性方面均存在一定的差异[10-11]。近年来，硬化治疗、激光、强脉冲光等治疗手段由于具有疗效好、创伤小、不良反应少、安全性高的特点，在临床中被广泛应用于下肢毛细血管扩张的治疗。本文对下肢毛细血管扩张的微创治疗进展进行综述。

1 下肢毛细血管扩张的治疗进展

1.1 硬化治疗

硬化治疗是一种采用注射化学制剂闭合无用或病变静脉的微创治疗方式，主要通过注射液体硬化剂或泡沫硬化剂使血管内皮细胞损伤，变为纤维条索而被周围组织吸收，从而达到闭合的目的，在临床上被广泛应用于各个阶段静脉疾病的治疗，其中，液体硬化剂注射是治疗下肢毛细血管扩张安全、有效及成熟的手段[12-17]。硬化治疗除了可解决美观的问题外，在改善疼痛不适等局部症状方面亦具有重要的作用[18]。一项评估硬化剂注射治疗下肢毛细血管扩张的有效性及安全性的系统综述纳入了10项研究，包括484例受试者，纳入的临床研究类型为随机或半随机对照试验，主要对比了硬化治疗与生理盐水安慰剂、无治疗或多种硬化治疗替代方案的临床疗效，结果显示，硬化剂的临床疗效优于生理盐水安慰剂，但并无证据表明不同硬化剂类型间的疗效差异[7]。一项纳入了35项研究包括3632例受试者的系统综述发现，与其他硬化剂相比，聚多卡醇硬化治疗的疼痛程度更低。下肢毛细血管扩张硬化治疗的不良事件主要为色素沉着及疼痛，而激光治疗的色素沉着发生率较低；尽管激光联合硬化治疗的疗效可能更佳，但会提高疼痛的发生率[10]。目前，硬化治疗是大部分下肢毛细血管扩张患者的首选治疗方式，临床中依据具体情况可能需采取多次治疗以消除病变，改善外观并缓解症状。

1.2 光电治疗

由于硬化治疗存在多次注射、患者恐惧治疗后不良反应、患者不能耐受或治疗失败等问题，因此激光、强脉冲光等光电疗法也被用于治疗下肢毛细血管扩张[19-20]。下肢毛细血管扩张的光电治疗原理依赖于选择性光热作用，激光或强脉冲光通过此作用在尽量减少其他皮肤组织结构损伤的基础上，特定波长的光源被特异性靶色基选择性地吸收而达到选择性地破坏皮肤中特定目标的目的。激光治疗毛细血管扩张的靶色基为氧合血红蛋白（oxyhemoglobin，HbO2）、去氧血红蛋白（hemoglobin，Hb）、高铁血红蛋白（methemoglobin，MetHb），其中，HbO2是最主要的靶色基，其主要吸收峰值为418、542、577 nm[3,21-22]。目前，临床中广泛应用于治疗下肢毛细血管扩张的光电治疗波长选择主要集中在此范围内。

1.2.1 脉冲染料激光

脉冲染料激光基于选择性光热作用原理被广泛应用于各种皮肤血管病变的治疗中，如鲜红斑痣、血管瘤、静脉湖、毛细血管扩张等，被认为是浅表皮肤血管性疾病激光治疗的首选[23-25]。近年来，脉冲染料激光也被用于非血管性皮肤疾病的治疗中[26]。脉冲染料激光是一种以荧光有机染料为主要介质的液体激光器，目前，其波长为585、595 nm，两种波长接近HbO2的主要吸收峰值为577 nm，此两种波长下，可在减少周围组织损伤的基础上选择性损伤微血管而达到临床治疗的目的[3,25]。585、595 nm波长的脉冲染料激光是下肢毛细血管扩张的有效治疗方法，但主要不良反应为紫癜、色素沉着等，半年内进行两次脉冲染料激光治疗，平均可清除67.5%的下肢毛细血管扩张，搭配冷却装置可减少治疗时疼痛的发生[27-28]。脉冲染料激光为治疗下肢毛细血管扩张安全有效的方法，但可能发生紫癜反应及色素沉着等不良事件。

1.2.2 长脉宽1064 nm Nd：YAG激光

长脉宽1064 nm波长可被皮肤组织中的水、血红蛋白、黑色素，以及真皮胶原纤维、脂肪同时吸收，因此，被广泛应用于色素性皮肤疾病、血管性疾病及皮肤年轻化等领域，近年来，被逐渐扩展至痤疮、瘢痕及溶脂等的应用中[29-30]。1064 nm 波长是HbO2另一个吸收高峰；此外，由于其穿透深度不易被表皮黑素吸收，可用于血管性疾病的治疗中，包括皮肤毛细血管扩张、鲜红斑痣、化脓性肉芽肿、血管瘤等[29]。Major等[31]对25例面部毛细血管扩张与32例下肢毛细血管扩张受试者进行长脉宽1064 nm Nd：YAG激光治疗，面部毛细血管扩张受试者接受单次100 J/cm2、10 ms、2 Hz重复频率的治疗，直径为0.1～3.0 mm下肢毛细血管扩张的受试者每隔8周接受1～5次125～200 J/cm2、10～30 ms、2 Hz重复频率的治疗，结果显示，所有受试者的症状均明显改善，仅1次治疗后面部毛细血管扩张清除率为95%～100%，3～5次治疗后下肢毛细血管清除率为50%～100%。在两例接受下肢毛细血管治疗的患者中仅发现暂时性色素减退。由于其波长较长、穿透性好等原因，长脉宽1064 nm Nd：YAG激光是下肢毛细血管扩张安全、有效的治疗方法。

1.2.3 强脉冲光

强脉冲光（intense pulsed light，IPL）通过发射连续、非平行、非相干性高强度脉冲光进行治疗的技术，波长范围为500～1200 nm，并根据不同的波长光谱、能量密度和脉冲持续时间利用选择性光热作用进行选择性热损伤，用于治疗多种皮肤疾病，效果好，不良反应少，临床中被广泛应用[32-34]。在皮肤血管性疾病的治疗中，IPL同样作用于3个靶色基，包括HbO2、Hb及MetHb，靶色基的吸收高峰分别为418、542、577 nm；在皮肤血管性疾病中，IPL可用于治疗毛细血管扩张、蜘蛛痣、婴幼儿血管瘤、血管畸形、皮肤异色症等[21]。目前，关于IPL治疗毛细血管扩张的研究主要集中于面部毛细血管扩张的治疗[3,35-36]。同样，IPL也是下肢毛细血管扩张的有效治疗选择，此外，持续表皮冷却可减少IPL治疗所致的疼痛[37]。IPL可作为下肢毛细血管扩张的有效治疗选择，但目前关于最佳治疗波长、参数等的相关研究尚缺乏。

1.3 其他

除了硬化治疗、脉冲染料激光、长脉宽Nd：YAG 1064 nm激光、IPL治疗外，其他微创手段也被用于下肢毛细血管扩张的治疗中。532 nm磷酸钛氧钾激光治疗在下肢毛细血管扩张的治疗中也取得了一定的疗效，但对大于1 mm的毛细血管扩张的治疗效果不佳[38]。755 nm波长的翠绿宝石激光在采取高能量模式时，单次治疗也可清除下肢毛细血管扩张[39]，但由于此波长也可被黑色素吸收，因此，需充分评估皮肤类型。此外，一种新的微创治疗方法也被提出，其主要为通过绝缘微针血管内穿刺输送低压电流进行血管封闭，但目前相关研究较少[40]。

下肢毛细血管扩张是一种发生率高、影响美观，甚至影响患者心理状态的疾病，发病机制尚不完全明确，目前，临床治疗需求高，但仍存在未被满足的临床治疗需求。常用的治疗方法包括硬化治疗、激光治疗及强脉冲光治疗等，对于大部分下肢毛细血管扩张患者推荐首选硬化治疗，但由于硬化治疗存在多次注射、患者恐惧针刺、不能耐受治疗引起的不良反应等问题，激光、强脉冲光等光电疗法也被用于治疗下肢毛细血管扩张。未来仍需进一步研究下肢毛细血管扩张的发病机制，并探索开发新的治疗设备及方法。