吴同光

（山东省泰安市东平县中医院骨科，山东 东平 271500）

现阶段，临床上治疗干骺端骨缺损的方法主要有：1）Ilizarov 技术。早在20 世纪50 年代，Ilizarov技术就已成为临床上治疗骨缺损的主要方法，然而患者在采用该技术进行治疗后需要较长的愈合时间，且其术后并发症的发生率较高。2）带血管的骨移植术。在实施带血管的骨移植术时需要借助专业的显微外科技术，手术操作较为复杂，且手术创伤较大，供区并发症（如骨不连、感染）的发生风险较高。3）组织工程修复技术。当前该技术尚处于发展阶段，存在诸多问题[1]。由此可见，上述治疗措施各具优缺点。研究指出，对于已发生晚期感染的骨折患者而言，其中绝大多数患者的骨折端已经愈合或已形成了骨痂，此时需要将内固定物取出，并给予彻底的清创治疗，以有效控制感染[2]。根据感染时间的长短，可将骨折内固定术后感染分为三种类型，术后2 周内出现的感染为急性感染，术后2 ～10 周内出现的感染为迟发性感染，手术10 周后出现的感染为晚期感染。本研究中纳入的病例均为骨折内固定术后晚期感染患者。骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损的治疗难度较大，患者康复的速度较慢[3]。本文以我院2018 年4月至2020 年4 月期间收治的骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损患者20 例作为研究对象，目的是探讨用含抗生素骨水泥填充疗法治疗本病的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018 年4 月至2020 年4 月期间收治的骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损患者20 例的临床资料。其纳入标准是：病情符合骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损的诊断标准；实施内固定术的部位为下肢；年龄在18 ～65 岁之间；骨缺损的长度超过4 cm ；进行X 线检查可见骨折端已愈合或已形成了稳定的骨痂；基本资料及影像学检查资料均完整；出院后可定期接受随访；知悉本研究内容，表示自愿参与本研究，并签署了知情同意书。其排除标准是：存在严重的下肢血管或神经损伤，导致术后出现下肢功能障碍；因肢体坏死需实施截肢手术；合并有严重的心脑血管疾病或肝肾功能障碍；存在先天性残疾；有长期吸烟史或酗酒史；对本研究中所用的抗生素或骨水泥有过敏史；存在认知功能障碍或精神障碍，不能配合开展本研究；对治疗的依从性差或临床资料缺失；同期参与其他临床试验或中途退出本研究。在这些患者中，有男13 例（占65.00%），女7 例（占35.00%）；其年龄为25 ～58 岁，平均年龄为（35.44±2.55）岁；其初次行内固定术至发生感染的时间为2.5 ～12 个月，平均时间为（8.25±1.24）个月；其初次行内固定术至清创将内固定物取出的时间为3 ～14 个月，平均时间为（9.28±1.33）个月。其中，行股骨手术的患者有11 例（占55.00%），行胫骨手术的患者有9 例（占45.00%）；合并椎体骨折、脊髓损伤的患者有1 例（占5.00%），合并肌无力的患者有2 例（占10.00%），同时接受急诊脾切除术的患者有1 例（占5.00%）。这些患者均接受了1 ～3次的细菌培养（标本为感染部位的分泌物），其细菌培养结果中至少有1 次结果呈阳性。这20 例患者均为单种细菌感染，其中感染金黄色葡萄球菌的患者有18 例（占90.00%），感染草绿色链球菌的患者有2 例（占10.00%）。

1.2 方法

对本研究中20 例患者均进行含抗生素骨水泥填充治疗，方法是：术前对其实施心肺功能检测、基础指标检查及全身状态评估，排除其中存在手术禁忌证的患者。对其感染部位的分泌物进行细菌培养，并对分离出的细菌进行药敏试验。对患者骨缺损的部位进行MRI 检查，对其治疗范围及需要使用的含抗生素骨水泥的量进行评估[4]。对于体质较为敏感的患者，在治疗前需对其实施骨水泥过敏试验，以保证其治疗的安全性。术中对患者实施全身麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉起效后沿着原手术切口切开皮肤和皮下组织，充分显露内固定物。将内固定物取出，对深部组织进行彻底清创处理，尽量清除坏死的软组织及骨组织，直至出现点状出血。清除瘘道，用碘伏、双氧水和生理盐水对创口进行反复冲洗。完成清创操作后，可见干骺端出现明显的骨缺损或松质骨缺损。在骨缺损部位填入含有抗生素的骨水泥（40 g 的骨水泥中加入2 g的万古霉素及1 g 的庆大霉素），骨水泥的填入量通常在10 ～60 mL 之间。骨水泥填充完毕后，放置引流管，逐层缝合手术切口[5]。治疗结束后，结合患者术前的细菌培养及药敏试验结果采用敏感的抗生素（给药方法为静脉滴注）对其进行抗感染治疗。术后定期对患者的血沉、C 反应蛋白等指标进行检查，待其上述指标恢复正常后，改为连续口服1 个月的抗生素。根据患者的实际情况指导其进行康复锻炼，锻炼的强度以其能耐受为宜。若患者的骨折端已完全愈合，可指导其进行负重行走训练。待患者出院后定期对其进行随访，随访频率为每3 ～6 个月1 次。

1.3 观察指标

观察治疗后20 例患者手术切口的愈合情况及愈合时间。观察治疗后20 例患者的住院时间及发生并发症（如切口疼痛、再次感染、再次骨折、骨水泥周围骨吸收等）的情况。

2 结果

经治疗，20 例患者中有18 例（占90.00%）患者的手术切口完全愈合，有2 例（占10.00%）患者出现切口延迟愈合的情况，经换药等对症处理后其切口顺利愈合。20 例患者的住院时间为10 ～30 d，平均住院时间为（13.23±4.12）d。出院后对所有患者均进行了为期6 ～18 个月的随访，平均随访时间为（12.01±1.254）个月。20 例患者在末次随访时其手术切口均未出现明显的疼痛，可负重行走，且在随访期间未观察到再次感染及骨折的发生，定期对其进行影像学检查未观察到骨水泥周围存在明显的骨吸收。

3 讨论

骨折内固定术后感染是骨折患者术后常见的一种并发症。临床上对此类患者进行治疗的原则是改善其全身状况、早期进行细菌培养及鉴定、合理使用抗生素并配合彻底清创、稳定骨折端、修复并重建骨缺损部位等[6]。骨折内固定术后晚期感染患者其骨折部位多已基本愈合，或已形成了较为稳定的骨痂，其经彻底清创治疗后不需要稳定骨折端，也不存在处理死腔的问题。但有少数患者合并有干骺端骨缺损，故对其实施彻底清创后需对死腔进行处理或重建骨缺损部位[7-8]。针对骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损患者，需要给予其一期清创治疗，并在干骺端骨缺损部位填充含有抗生素的骨水泥，待其感染得到有效控制后，再将骨水泥取出，进行植骨治疗[9]。吴天昊等[10]研究指出，采用含抗生素骨水泥填充疗法治疗下肢感染性骨缺损伴软组织缺损不仅能获得可靠的临床疗效，且术后患者无明显的疼痛感，其再次发生骨折的风险也会大幅度较低。骨缺损的治疗措施主要有三种，其一是选用自体骨进行移植，其二是选用同种异体骨进行移植，其三是选用生物医用材料进行移植。临床实践证实，自体骨移植是治疗骨缺损的“金标准”。进行自体骨移植时，移植物源于患者自身，能显著减少排异反应，提升治疗的效果。但通常情况下患者自身能够提供移植的自体骨非常有限，且后续可能会出现骨吸收的问题。进行同种异体骨移植能有效解决骨吸收的问题，但患者会出现一定的排异反应，可导致治疗失败。此外，大段骨缺损患者均存在明显的感染，主要是因为骨缺损处会产生大量的致病菌，通过清创处理也难保证骨缺损面没有病原菌。无论是移植自体骨还是异体骨都可能引发感染，增加患者治疗的失败率。而含有抗生素的骨缺损填充物则能有效降低患者的再次感染率，且其还具备以下优点：1）具有良好的生物相容性。2）具有良好的生物降解性。3）具有良好的诱导活性与骨传导性。4）具有完善的机械性强度与可塑性。5）能促进成骨细胞的生长及骨微结构的形成。6）原料的使用度非常广泛。7）能充当抗生素药物的载体。含有抗生素的骨水泥能够在完成填充后长期且持续地释放高浓度的抗生素，杀灭病原菌，预防再次感染的发生。另外，将骨水泥取出后能够为二期植骨治疗提供充分的植骨空间与植骨床，减少二期植骨清理肉芽时的出血量。此外，含有抗生素的骨水泥能促进骨缺损周边骨膜组织的生成与修复，利于后续植入骨的再生。本研究中术后通过对患者进行随访我们了解到，含有抗生素的骨水泥不会对骨折部位的血液循环造成影响，在清除骨水泥后患者局部的血供也恢复良好。针对骨缺损较大或骨折端未愈合的患者，含有抗生素的骨水泥还能起到力学支撑的作用，且不需要进行外固定。但骨水泥无法完成骨缺损重建，且少数患者还可能出现骨吸收的情况。本研究的结果显示，经治疗，20 例患者中有18 例（占90.00%）患者的手术切口完全愈合，有2 例（占10.00%）患者出现切口延迟愈合的情况，经换药等对症处理后其切口顺利愈合。20 例患者的住院时间为10 ～30 d，平均住院时间为（13.23±4.12）d。出院后对所有患者均进行了为期6 ～18 个月的随访，平均随访时间为（12.01±1.254）个月。20 例患者在末次随访时其手术切口均未出现明显的疼痛，可负重行走，且在随访期间未观察到再次感染及骨折的发生，定期对其进行影像学检查未观察到骨水泥周围存在明显的骨吸收。提示用含抗生素骨水泥填充疗法对骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损患者进行治疗的效果十分理想。这与既往的研究报道基本一致。总结该疗法的临床优势有：可避免对患者进行二次手术，能在一定程度上减轻其痛苦，减少其治疗费用；针对一些骨折缺损较大或骨折端尚未愈合的患者，通过给予骨水泥支撑，可进一步加强力学固定[11]。纪振钢等[12]研究指出，将含有缓释性抗生素的骨水泥填入到骨缺损部位，可很好地预防感染的发生，促进骨缺损重建，该疗法是一种综合优势强的治疗手段。然而在实际临床工作中我们发现这种治疗方法也存在一定的缺陷，如长时间应用骨水泥可能导致患者出现骨吸收的情况，此方面需进行重点关注。

综上所述，用含抗生素骨水泥填充疗法治疗骨折内固定术后晚期感染合并干骺端骨缺损的效果显著，患者的总体预后较好。在接下来的研究中可进一步扩大样本量，增加观察指标，并延长随访时间，以更好地对该疗法的优势予以科学的判断与评估。