黄品仙，覃立明

（1.百色市人民医院 急救医学中心，广西 百色 533000; 2.百色市第二人民医院 门急诊部，广西 百色 533000）

0 概述

自2019年12月新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情爆发以来，经过艰苦努力，我国基本控制住了国内疫情，进入常态化管理阶段，但在病毒变异频现，新冠肺炎疫情仍在全球范围大规模流行情况下，“外防输入、内防反弹”的防控形势依然严峻[1]。院前急救发挥在发病地和院后治疗之间的桥梁衔接作用，是对各种危及生命的急、危、重症患者在到达医院前的急救护理，一般包括现场急救和监护转院[2]。院前急救不仅做好患者院外的急救和转运，还承担新冠肺炎感染者和疑似感染者的及时转运和救治工作。在疫情防控中，院前急救已成为不可缺少的重要环节。院前急救管理加强严格筛查发热患者，保障各项防控措施落实和医疗照护正常开展，避免院内交叉感染的发生和传播，才能对更好地防控新型冠状病毒感染。当前，新冠肺炎疫情防治各项研究仍在紧张进行并不断取得进展，本文对新冠肺炎疫情下院前急救研究进展进行综述。

1 新冠肺炎疫情下院前急救工作的作用与意义[3]

1.1 通过“点对点”的闭环式转运，实现疫情传播途径的有效阻断

即将疑似感染者或有密切接触史者，由救护车从发现地“点对点”转运到定点医院或隔离观察点；将确诊患者从确诊医院通过救护车“点对点”转运至相应级别的救治医院，彻底阻断与正常人群的可能接触，阻断传染病传播中三个必要环节的传播途径，大大降低病毒进一步传播感染的风险，保护易感人群[4]。尤其是在此次疫情中，各地机场、火车站等交通枢纽的院前急救“点对点”无缝转运，有效防范了境外、区域外输入病例。科学的转运减少患者接触健康公众的机会，有效阻断病毒传播，对疫情防控具有重要意义。

1.2 为危重症型确诊患者在转运过程中提供及时有效的生命支持

确诊的危重症患者可能会出现高烧、休克，甚至呼吸衰竭。因此，在转运过程中，尤其是跨城转运过程中，应给予患者有效的生命支持，如持续物理降温、静脉给药、高流量吸氧、应用转运呼吸机等。及时有效的院前急救，使患者接受持续的治疗，维持危重患者的生命体征，为院后的进一步救治提供帮助[5]。院前“预防”和院后“治疗”的精准配合，对于控制疫情蔓延、减少感染人数、保障人民生命安全、维护人民群众身体健康具有重大意义。

2 加强院前急救人员的疫情防控知识培训

疫情期间，要求院前急救人员通过多种方式，实时跟进学习新冠状肺炎的相关知识，例如传播途径、流行病学特点、实验室检查特点、影像学特点及个人防护措施等，并进行理论考核。学习有关院前急救对于新型冠状病毒的防护和消毒规章制度，掌握个人防护流程、消杀流程，增强消毒观念。学习个人防护标准及防护用品使用操作，并确保正确使用，同时严格落实手卫生。根据与患者接触情况安排各岗位实施分级防护[6]。院前急救人员除了掌握上述新冠肺炎相关知识和急危重症急救知识外，还应掌握流行病学调查相关问题，以便出诊时能快速甄别出新冠肺炎疑似病例。同时，还要了解疫情疫区（风险区）演变情况，以完成准确有效的流调工作。

3 院前急救对新冠肺炎的预检排查[7]

参照《新型冠状病毒肺炎防控方案》（第六版）[8]的规定，在院前急救工作中对是否感染新冠肺炎进行预检排查时，首先应为患者及陪人发放口罩防护，应查验“双码”（健康码、行程码），然后查体温，询问是否有发热、呼吸道症状、胃肠道症状和流行病学史，填写新冠肺炎初筛登记表。同时，根据流行病学史和临床表现标准，进行综合分析，判断院前接诊的患者是否有患新冠肺炎的可能。由于在院前急救中无法进行“影像学检查”和“血常规检查”，因此在判断院前患者是否有新冠肺炎的可能时，应根据流行病学史和临床表现进行分析，参照疑似病例诊断标准。患者有发热和/或呼吸道症状、体征和主诉，或者最近14天内有疫区及周边地区、境内其他有病例报告的社区、境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史，或与前述地区发热和/或具有呼吸道等症状患者以及新冠肺炎患者有接触史，或14天内小范围出现2例及以上发热和/或呼吸道症状病例的聚集性发病情况等流行病学史，则应判断其存在罹患新冠肺炎传染病的可能性。对可能患有新冠肺炎传染病的，告知患者病情并做好解释，并转至相关传染病防治医院发热门诊。如无发热、无呼吸道症状、无流行病学史、无聚集性发病情况，可直接送往相关医院诊疗。

4 新冠肺炎疫情下院前急救的个人防护

医护人员院前急救中存在感染传染病的安全隐患[9]，如现场救治环境差、缺乏车载负压设备、救护车空间狭窄、院前与患者及家属密切接触、现场家属过多等因素，都对防护等级提出了更高的要求。再者，由于一些民众因缺乏疫情防控意识而隐瞒、虚报行程记录，或隐瞒病情。很多时候救护人员到现场询问病情发展或测体温时，才发现调度指挥中心流调有误，导致急救人员无法做到精准防护，增加了感染风险[10]。故在新冠肺炎疫情期间，院前急救现场救治及转运过程中，急救人员个人防护很重要。对此，国家卫生健康委员会办公厅于2020年1月27日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》[11]对院前的防护做了详细的规定，要求：院前急救人员穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、医用防护口罩；司机穿工作服，戴外科口罩、手套；急救人员、司机转运新冠肺炎患者后，须及时更换全套防护物品；救护车返回后需严格消毒方可再转运下一例患者。有学者认为[12]，院前急救人员日常防护水平至少要达到接诊普通发热和轻症、普通确诊病例的水平；对疑似和无症状感染者的转运应遵照相关防护标准。同时建议提升院前日常急救的防护，即最低标准：穿戴工作服、一次性帽子、医用N95防护口罩、一次性丁腈手套、隔离衣、护目镜，并配备速干手消毒液（车载手消毒液），视暴露风险加穿个人防护装备，鞋套/靴套等，注意手卫生，以达到科学、合理的防护标准。

5 建立院前急救三级筛查及处置机制[13]

每次派遣院前急救任务前，对患者及家属进行基本的流行病学调查工作，为分情况派遣相应防护级别及配置急救车提供必要的依据。使用（查验）通信大数据健康码、行程码，以及现场测温、筛查等医学判断手段，进行准确有效的流调工作。有效避免患者及家属对行程的瞒报假报，既降低健康人员感染的风险，也避免对防护资源的浪费。

5.1 一级调度员初筛

120调度员接警后，对于发热、呼吸道症状或乏力等为主诉的患者应简短询问是否来自于疫区、有无疫区旅游史或有无与确诊患者的接触史，根据情况调派相应的车辆执行急救任务，亦应将相关可疑情况告知医务人员，以便提前做好相关防护。

5.2 二级急救人员电话再次筛查

接到120指挥系统指派的任务后，应再次询问患者：①是否有发热、呼吸道症状、乏力、腹泻等症状；②是否来自疫区、有无疫区旅游史或有无与确诊患者的接触史，若有以上两项中的其中一项，则应选择疑似病例专用救护车执行急救任务，同时将情况告知同行的急救人员，以做好三级防护。若遇到需要为患者行气管插管、吸痰、气管切开操作的急危重症病例，则应做好三级防护。而无新冠疫情相关症状及流行病学史，常规做好二级防护，并带三级防护用品随同出诊。

5.3 三级现场筛查核实

到达现场后，急救人员还应再次行新冠肺炎流行病学史调查，并指导患者和家属签署门急诊新冠肺炎筛查表，除询问与此次发病主诉相关症状及鉴别诊断外，还应关注患者在本地区的活动轨迹。除此之外，还应了解家庭成员活动轨迹及有无发热和呼吸道相关症状。若遇到患者与确诊新冠肺炎感染人员有亲密接触的或（及）患者需要气管插管、气管切开、吸痰的情况的，医务人员应做好三级防护。

5.4 院前病情处理

除做好防护措施外，现场病情处理和常规急救无异，根据患者不同症状，急救人员选择吸氧、安置心电监护、建立静脉通道等常规急救手段，转诊时严密监测患者生命体征。

5.5 返院处理

若院前怀疑患者感染新冠肺炎，返院后应于救护车上采集血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原的血液标本，将患者带往疑似病例专用CT室行CT检查后，再将患者送入急诊隔离观察室等待检查结果，之后根据实验室和影像学检查结果决定收治到住院部还是新冠肺炎隔离病房。

6 规范院前急救患者接诊转运流程及防护等级[14]

院前急救不仅负责抢救患者，还有可能接触疑似或确诊患者，风险较高。为此，医护人员应不断增强自我防护意识，降低新冠肺炎感染风险，确保患者转运有序进行[15]。

6.1 一般患者转运流程

接诊近期无发热、乏力、咳嗽等临床症状的一般患者，若排除流行病学史，执行一级防护，即医务人员佩戴医用外科口罩、一次性医用外科帽、一次性医用外科手套。常规按病种转送至医院急诊科或其他科室后，医务人员按脱防护用品流程脱掉防护用品[16]，执行手卫生消毒[17-18]。

6.2 普通发热患者转运流程

接诊明确告知有发热、乏力、咳嗽等临床症状的普通发热患者，但不是来自疫区，无相关流行病学史，立即执行二级防护，即医务人员佩戴医用外科口罩、隔离衣、一次性医用外科帽、一次性医用外科手套、鞋套。并给患者及家属佩戴口罩，进行新冠肺炎健康教育，引导患者扫码填写医院发热筛查患者登记系统，转送至医院发热门诊。医务人员按脱防护用品流程脱掉防护用品，执行手卫生消毒。

6.3 发热及有流行病学史患者转运流程

接诊明确告知有发热、乏力、咳嗽等临床症状的患者，且2周内有疫区居留史或与疫区返乡人员有接触史，立即执行三级防护，即医务人员佩戴医用外科口罩、护目镜、防护服、一次性医用外科帽、一次性医用外科手套、鞋套。给患者及家属佩戴口罩，引导患者扫码查码、填写医院发热筛查患者登记系统，进行新冠肺炎健康教育，车载平车铺一次性中单，转送至医院发热门诊。医务人员按脱防护用品流程脱掉防护用品，执行手卫生消毒。

6.4 新冠肺炎疑似及确诊病例转运流程

若转运新冠肺炎疑似及确诊病例，执行三级防护，即医务人员佩戴医用外科口罩、护目镜、防护服、一次性医用外科帽、一次性医用外科手套、鞋套。患者佩戴口罩，车载平车铺一次性中单，转送至定点救治医院。医务人员按脱防护用品流程脱掉防护用品，执行手卫生消毒。

7 建立院前急救防护用品管理机制[13]

7.1 专人保管院前物资

疫情期间，科室防护用品定点放置，防护用品由科室护士长全面管理，并指定专人管理物资。每天根据岗位性质分配给部门工作人员，每天清点数量，避免人员防护不足，同时防止过度防护导致防护用品浪费。科室派专人监督工作人员是否正确分配和使用防护用品。

7.2 抢救仪器、物品管理

救护车上的所有救援设备和物品应按功能分类放置并妥善固定，以免因出诊而损坏设备或损坏包裹。所有急救用品和储物箱均应贴有统一制作的标志，如材料名称、基数等，以方便交接班、携带使用和补充。统一所有救护车配备的仪器设备型号，方便医护人员熟练操作[19]。院前急救设备和物资每班严格交接，保证仪器设备完好，并做好登记。同时，院前急救物资例如呼吸机管道等保证一次性使用。

7.3 急救药品管理

急救药品按使用频率和使用方式有序存放于不透光透明药箱内，并贴好标签，建立院前急救药品有效期登记表，每月检查一次药品有效期，做好质控检查，避免多次检查因人为摩擦字迹导致药品信息丢失。

7.4 防护用品管理

救护车上常规准备防护服、护目镜、N95口罩等防护用品，每日由急救人员负责管理，建立防护用品物资登记表，以便追查去向。

8 严格执行清洁消毒方案

8.1 救护车消毒管理

疫情期间，急救车辆去除车内织物，做到“一车一用一消”，随车携带消毒液。救护车消毒流程[20]：①一般普通患者：转运患者后用500mg/L含氯消毒剂对救护车上所有设备进行喷洒，密闭30min，使用毛巾擦拭，然后紫外线灯照射1h，最后通风30min。车舱及驾驶舱所用毛巾均浸泡在500mg/L含氯消毒剂中40min，之后用清水冲洗，待干备用。②普通发热患者：消杀流程同一般普通患者，含氯消毒剂浓度为1000mg/L。③新冠肺炎疑似或确诊病例。负压车转运结束后，立即使用2000mg/L含氯消毒剂对救护车上所有设备及车外进行喷洒，30min后，使用毛巾擦拭，紫外线灯照射1h，通风30min。车舱及驾驶舱所用毛巾均浸泡在2000mg/L含氯消毒剂中40min后，用清水冲洗，待干使用。

8.2 医疗物资的消毒[13]

体温计使用75%乙醇溶液浸泡消毒，血压计袖带用有效氯1000～2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后清洗、晾干备用。出诊箱用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，听诊器、心电监护、除颤仪电极板等用75%乙醇溶液擦拭消毒，另外仪器设备均应行两次擦拭消毒。

8.3 防护用品的处理[13]

在有条件的情况下，隔离衣和防护服沾有患者体液、分泌物或血液的，应及时更换。接触确诊患者后的防护服应根据《医疗废物管理条例》[21]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。防护眼镜、防护面罩使用75%乙醇溶液或有效氯1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后，清洁洗净后晾干备用。

8.4 医疗垃圾的处理

损伤性废物必须置于锐器盒内，锐器盒满3/4时应及时更换，确保封口严密。接触患者的所有废弃物视为感染性医疗废物，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理，将接触过疑似或者确诊患者的工作人员防护用品丢弃于医疗废物桶内，要求双层封扎，标识清楚，密闭转运。

9 注重院前急救人员心理支持

9.1 院前急救人员健康管理

院前急救是抢救工作的第一线，工作难度大，强度高。院前急救人员需要有健康的身体和强大的心理，才能更有效地完成各项任务。院前急救中心又是抗击疫情的最前线，可能直接接触疑似或感染患者，要关注医务人员身体状况，开展积极健康管理，包括每日体温监测、注意呼吸道症状，保证充足睡眠、合理饮食和适度运动，保持良好的生活状态。同时，注重对所有人员的心理支持[22]，使其保持良好的心理状态。若出现应激反应，应及时调整工作岗位。

9.2 注重院前急救人员的心理疏导[3]

新冠肺炎疫情下，院前急救在工作量大、强度高的同时，医护人员要自我隔离，远离家人和朋友，大幅度减少了精神压力的释放空间。另外，患者和家属的不良情绪、未能挽救患者生命的自责、可能感染新冠肺炎的恐惧等，都增加了医护的精神压力，如果长期不能得到及时缓解，可能会引发生理或心理疾病，更有甚者出现抑郁自杀的报道。因此，应加强医护人员心理疏导，鼓励其多与家人或朋友交流，及时缓解其精神压力，降低焦虑和恐惧情绪，使其以乐观、积极的心理状态投入到工作中[23]。对已出现较严重心理障碍者，应给予专业的心理辅导，帮助其走出心理困境，防患于未然，避免悲剧的发生。

10 小结

新冠肺炎疫情下，院前急救工作通过“点对点”的闭环式转运，实现疫情传播途径的有效阻断，同时，为危重症型确诊患者在转运过程中提供及时有效的生命支持。通过加强院前急救人员的疫情防控知识培训，使急救人员除了掌握急危重症急救知识外，同时掌握新冠肺炎诊疗方案等相关相关知识和流行病学调查方法，以便能快速甄别新冠肺炎疑似病例。此外，要了解疫情疫区（风险区）演变情况，以完成准确有效的流调工作。在院前急救工作中，急救人员要按照国家制定的防控方案开展三级筛查和现场预检排查，根据流行病学史和临床表现标准进行综合分析，判断院前接诊的患者是否存在罹患新冠肺炎的可能；要按照国家制定的防护规定和转运工作方案进行不同等级的个人防护和病人的合理处置转运，降低新冠肺炎感染传播风险，确保患者转运有序；要做好院前急救防护用品的管理使用，执行严格规范的清洁消毒方案；最后，要注重院前急救人员健康管理和心理支持，增强战胜疫情的信心和工作动力，更好地完成日常接诊急救转运任务和疫情防控工作。