罗浩铭，魏子人，白钦钦，徐涛，胡俊，唐平，黄国宝，王金晶，盛健峰*（.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心甲状腺头颈颌面外科，四川 绵阳 605；.绵阳市人民医院烧伤整形外科，四川 绵阳 6000；.贵州医科大学附属医院儿科，贵阳 55000；.济南市中心医院烧伤整复外科，济南 500）

烧伤事故一直是一个严重的公共卫生问题，虽然其发生率随着社会经济的发展不断降低，但在经济较落后的地区一直居高不下。烧伤患者的瘢痕发病率高达91%，烧伤后瘢痕通常会反复破溃难以愈合，且存在恶变的可能。慢性瘢痕溃疡愈合速度较慢，使用常规促愈合药物效果欠佳。象皮粉是将大象皮经多道工艺炮制而成的粉末状外用药物，在慢性创面的治疗中能发挥其独特的优势。本文报道1 例97%总体表面积（TBSA）大面积深度烧伤患者4 处慢性瘢痕溃疡应用象皮粉后获得的良好疗效，通过分析整个用药过程及慢性瘢痕溃疡发生机制，并与Marjolin 溃疡相鉴别，以期为慢性瘢痕溃疡的治疗提供一定参考。

1 病例资料

患者，男性，42 岁，67 kg。因“全身多处烧伤5年余，瘢痕溃疡2月余”于2021年10月5日入院。患者5年前不慎掉入铁水中，致全身97% TBSA 三度烧伤后行分次分期削痂植皮手术封闭创面。此后一直行硅酮凝胶、压力疗法、光电治疗和手术等抗瘢痕综合治疗以及功能部位康复训练。2 个月前因瘢痕瘙痒，抓挠致瘢痕皮肤破溃，未给予正规治疗。患者无糖尿病、免疫功能障碍等影响创面愈合的疾病。入院查体：体温36.6℃，脉搏86 次·min－1，呼吸频率17次·min－1，血压 112/77 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。血细胞分析：白细胞计数 5.3×109·L－1，中性粒细胞百分比 51.40%，C 反应蛋白 3.20 mg·L－1。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（＋＋）。瘢痕溃疡边缘组织活检：上方为数层上皮细胞，下层为胶原纤维伴少量炎性细胞，未见异型增生的鳞状细胞，可排除Marjolin 溃疡。专科查体：瘢痕溃疡主要位于左肘部和右下肢，左肘部可见4 cm×6 cm 大小溃疡创面，右下肢大腿内侧见一处2 cm×6 cm 和两处1 cm×2 cm 大小溃疡创面，创面坏死组织覆盖，少量渗出，创周稍红肿。患者全身广泛瘢痕增生，多处瘢痕高出体表5～10 mm，部分成条索状，充血明显，表皮菲薄，双侧大腿可见粗大增生的血管网。入院诊断：① 慢性瘢痕溃疡；② 全身多处瘢痕增生。

药物治疗过程：患者全身多处瘢痕反复破溃，形成时愈时发的不稳定性瘢痕溃疡。因患者全身正常皮肤少，手术治疗创伤较大，入院后以换药治疗为主。换药时通常先以锐器刮去溃疡表面坏死组织，使创面新鲜出血，这样能使内源性细胞因子释放从而加速创面愈合。清创消毒后以重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶（rhGM-CSF）、重组人碱性成纤维细胞生长因子（rh-bFGF）及多黏菌素B 软膏外用后，再以无菌纱布包扎。在此前瘢痕溃疡的治疗中，使用该药物组合治疗，大部分溃疡在1 个月内就能愈合。而本次左肘部和右下肢大腿内侧瘢痕溃疡经上述换药治疗效果欠佳，换药治疗2 个月未显示出愈合倾向（见图1A，1C）。因此，笔者尝试单用象皮粉（规格：1 g/袋，北京华邈中药工程技术开发中心）换药治疗，换药时先清创消毒，再以象皮粉覆盖于瘢痕溃疡表面，厚度3～5 mm，换药间隔为2～3 d。创面经过3 次换药后呈现出愈合趋势，换药1 个月后基本愈合（见图1B，1D）。

图1 象皮粉治疗烧伤后慢性瘢痕溃疡

2 讨论

瘢痕的产生机制尚不明确，可能与纤维蛋白原、胶原异常沉积、毛细血管异常增生等因素有关[1]。其严重程度与患者种族、年龄、激素水平、伤口大小和深度、受影响的解剖区域以及伤口的机械张力等多种因素相关[2]。瘢痕愈合是一种不完善的愈合方式，伤及真皮网状层的伤口都会伴有不同程度的瘢痕增生。其特征是以胶原蛋白和纤维蛋白为主的细胞外基质（ECM）过度沉积，而纤维蛋白原是这一过程的关键效应细胞，其合成的Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白通过释放转化生长因子（TGF）-β1 和金属蛋白酶等多种细胞因子来调控ECM 的代谢，该过程的失调导致了ECM 的堆积和瘢痕的形成[3]。瘢痕由于缺乏正常的皮肤组织，破溃后通常难以愈合。在临床中不稳定性瘢痕溃疡的治疗非常棘手。

该患者因大面积三度烧伤，早期采用自体微粒皮联合异体皮移植的方法来封闭创面，但这使愈合后瘢痕增生挛缩严重，瘢痕表皮较薄且与皮下组织连接不紧密，导致瘢痕溃疡发病率较高。患者瘢痕溃疡多位于功能部位，常因活动摩擦、抓挠而引起瘢痕破溃，同时存在创面感染及免疫功能降低而导致瘢痕溃疡经久不愈。研究表明，血管紧张素Ⅱ可能通过血管紧张素Ⅰ型受体和Ⅱ型受体参与不稳定性瘢痕溃疡的形成[4]。由于长期的刺激、创面释放的组织毒素及内源性促生长因子、感染、免疫缺陷、免疫防御功能障碍等可使瘢痕溃疡呈现异型增生，甚至发生癌变[5]。Marjolin 溃疡是一种罕见的侵袭性鳞状细胞癌，起源于慢性不愈合的皮肤炎症或外伤，在烧伤后发病率高达2%[6]，在慢性难愈性溃疡中发病率更高[7]。Marjolin 溃疡通常出现以下三联征：结节形成、硬结和瘢痕溃疡[8]。Pekarek 等[9]提出超过3 个月的慢性溃疡出现边缘外翻、肉芽组织增生活跃、化脓及疼痛等特征，必须进行溃疡边缘组织活检。Marjolin 溃疡也是导致创面不愈合的因素之一，笔者在患者溃疡边缘切除小块组织进行活检，最终排除了Marjolin 溃疡。

象皮粉治疗创面在始载于1575年《医学入门》，后在《本草新编》及《开宝本草》中都有详细的记载，并提及其可治疗疮疡经久不愈。象皮的主要成分含有肌酸、激动蛋白、维生素等，外用可刺激毛细血管再生从而改善创面组织血供、促进表皮细胞分化及肉芽组织再生。该患者瘢痕反复破溃，基底肉芽老化，细菌繁杂，形成慢性不稳定性瘢痕溃疡创面。外用药物的选择是治疗慢性创面的一个重要因素[10]，常规使用rhGMCSF 和rh-bFGF 换药，溃疡创面面积未见缩小，因此改用象皮粉行换药治疗，每次换药前均测量创面大小，大致估算溃疡创面面积，并与前次进行对照。我们发现每次使用象皮粉换药后，创面均较前次缩小，直至创面完全上皮化。象皮粉作为象皮生机膏的君药，可减少白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子的产生，减少创面组织渗液，加速肉芽化进程，并且能在糖尿病皮肤溃疡、下肢静脉性溃疡等慢性创面的治疗中起到良好的效果[11-12]。

总结该病例的治疗经验，我们认为该患者瘢痕溃疡的治疗关键环节在于：① 每次换药均使用锐器清创，慢性创面表面约78.2%会形成细菌生物膜，从而阻止创面愈合[13]，常规的消毒无法破坏细菌生物膜，所以换药时使用锐器清创，在破坏细菌生物膜的同时使瘢痕愈合重新启动炎症期、细胞增殖期及组织修复期这一急性创面的正常愈合流程；② 该瘢痕溃疡创面渗出较多，过度湿润会导致创面浸渍，不利于创面愈合，象皮粉可部分中和渗液，收敛伤口，加速创面愈合；③创面包扎固定牢固，嘱患者减少活动，避免摩擦导致创面破溃。因象皮粉治疗慢性创面的报道较少，其作用机制还需要更多资料支持，本文希望通过报道该例患者的使用情况及治疗效果，为临床工作者提供一定参考。