张爱玲，罗旭飞，李朵璐，时程程，李纳，陈耀龙，3，周玉冰*（.郑州大学第一附属医院药学部，郑州 45005；.兰州大学公共卫生学院，兰州 730000；3.兰州大学基础医学院循证医学中心，兰州 730000）

膀胱癌是常见的癌症。据2020年全球癌症统计结果显示，每年膀胱癌新增病例约57.3 万人，死亡约21.3 万人[1]，男性的发病率和死亡率均高于女性[1]。然而，一项荟萃分析显示女性患者病情更严重且存活率更低[2]。大量研究表明，烟草、化学试剂的职业暴露、放射治疗、饮食、膀胱血吸虫病、慢性尿路感染、性别和遗传可能是膀胱癌的危险因素[2-7]。此外，膀胱癌好发于老年人[1]，随着老龄化的加剧，膀胱癌可能成为严重影响人类寿命的疾病之一[8]。因此，制订高质量的膀胱癌临床实践指南是世界各国应对该问题的最佳选择之一。

众所周知，标准化的指南可帮助医师更快、更准确地掌握疾病，并根据指南做出全面客观的决策。尽管一些国家制订了膀胱癌临床实践指南，但这些指南的质量参差不齐，仍需要对指南的质量进行评价。目前仅有两种关于指南评价的工具，分别是AGREEⅡ（the Appraisal of guidelines for Research and Evaluation）[9]和RIGHT（the reporting items for practice guidelines in Healthcare）[10]，现已有采用AGREEⅡ工具评价膀胱癌临床实践指南的报道[11]。但是，目前尚无采用RIGHT 清单对膀胱癌临床实践指南的质量进行评价的研究。本研究采用RIGHT 工具评估膀胱癌的临床实践指南报告质量，以期为临床医师的决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库；指南相关网站如医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE）、苏格兰学会联合指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC）；同时手动检索百度、谷歌学术搜索引擎；检索时限均从建库至2021年10月27日。检索词为“Bladder cancer” “Clinical practice guideline”及其相应的不同表达方式；同时结合自由词和各数据库的主题词，运用逻辑符、通配符和范围运算符等制订检索策略。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：① 国内外公开发表的有关膀胱癌的临床指南（最新版本）；② 关于膀胱癌的推荐意见的指南信息相对完整，包括名称、目录、推荐意见、证据级别等详细信息；③ 指南存在多个版本时选择最新版本；④ 语种限定为中文或英文。

排除标准：① 信件、个案、综述、会议摘要、社论、简短调查、临床试验、机制研究；② 膀胱癌的专家共识或临床规范；③ 膀胱癌指南摘要或解读；④ 有更新版的旧版指南；⑤ 无法获得全文的指南。

1.3 文献筛选与资料提取

按照RIGHT 清单设计资料提取表，由两名研究者独立完成文献筛选和资料提取，并交叉核对，若遇到分歧，交由第三名研究者裁决。提取内容包括指南名称、发布机构、发布年份、更新年份、指南类型、目标人群等。

1.4 指南的质量评价

RIGHT 清单涉及7 大领域的35 个条目，分别为指南的基本信息（条目1～4）、背景（条目5～9b）、证据（条目10a～12）、推荐意见（条目13a～15）、评审和质量保证（条目16～17）、资金资助与利益冲突声明和管理（条目18a～19b）、其他方面（条目20～22）。以“报告”和“未报告”对每个条目进行评价，“报告”指该条目的相关信息部分或完整呈现；“未报告”指该条目的相关信息完全缺失。对于RIGHT 报告率，并以60% 作为报告率的合格阈值[12]。在指南评价前对两位研究者进行RIGHT 清单的培训，并完成两轮预试验，以确保研究人员对每个条目的理解基本一致。两名研究者分别对纳入的指南进行评价，对于出现分歧的问题可通过协商解决，否则由第三名研究者裁决。

1.5 统计学方法

采用Microsoft Excel 2016 版软件对资料进行汇总整理，计算纳入指南的RIGHT 清单涉及7大领域的35 个条目的百分比，用图表表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

本文最终检索到2942 篇文献。去除重复性文献后剩余2074 篇，通过筛选最终纳入17 部指南[13-29]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Flow chart of study selection

2.2 纳入指南基本特征

膀胱癌临床实践指南特征见表1，在发表年份方面，2018—2021年间发表较多；其中有 1 部指南发表于2014年、1 部指南发表于2015年、1部指南发表于2016年、3 部指南发表于2018年、2 部指南发表于2019年、3 部指南于2020年、6部指南发表于2021年。在发表机构方面，大多数指南由学会或协会发表（n＝15），剩余2 篇指南由政府机构发布。在发表国家方面，美国（n＝4）、欧洲（n＝4）和中国（n＝3）发表较多。关于指南资金资助方面，6 部指南接受政府或社会资助，9 部指南未报告是否接受资助，2 部指南未接受资助。在指南更新方面，9 部指南为原版，8 部指南有更新版。

表1 纳入指南基本信息特征Tab 1 Characteristics of the included clinical practice guidelines

2.3 膀胱癌临床实践指南报告质量总体情况

采用RIGHT 报告清单对17 部膀胱癌临床实践指南进行评价，其平均报告率显示7 个领域中5 个领域的报告率大于50%（见图2），其中领域一（基本信息）为56.9%，领域二（背景）为57.4%，领域三（证据）为54.1%，领域四（推荐意见）为58.8%，领域六（资助与利益冲突声明和管理）为51.5%；而领域五（评审和质量保证）和领域七（其他方面）分别为17.6%和 41.2%。17 部膀胱癌实践指南的35 个清单条目的报告率介于17.1%～82.9%，平均报告率为52.8%（见表2）。其中7 部膀胱癌指南的报告率低于50%，4 部指南为50%～60%，2 部为60%～70%，3 部为70%～80%，仅1 部指南高于80%（见图3）。此外，仅1 部指南对条目17（条目内容：应描述指南是否经过了质量控制程序，如果是，则描述其过程）进行了报告。

图2 纳入指南RIGHT 清单中七大领域的报告率Fig 2 Reporting rates of the seven RIGHT checklist domains in the included clinical practice guidelines

图3 各个指南总报告率分布图（%）Fig 3 Number of guidelines by overall reporting rates（%）

表2 膀胱癌临床实践指南报告质量评价结果Tab 2 Reporting quality evaluation of clinical practice guidelines for bladder cancer

续表2

3 讨论

本文采用RIGHT 报告清单评价17 部膀胱癌临床实践指南的报告质量，结果显示指南的报告率介于17.1%～82.9%，平均报告率为52.8%；整体来看，领域一、二、四的报告率较高，领域五和七的报告率较低；此外，3、8b、14c、17 和21 条目的报告率非常低；由此可以看出指南的报告质量存在较大差异。我们发现美国泌尿外科学会/美国放射治疗及肿瘤学会/泌尿科肿瘤学会的指南[14]和美国泌尿外科协会/泌尿外科肿瘤学会[26]的指南总报告率较高并且指南推荐意见的报告质量较高，可以作为临床医师和膀胱癌患者的参考依据。已发表采用AGREEⅡ工具对膀胱癌指南评价结果指出指南中方法学质量具有非常大的异质性[11]；AGREEⅡ纳入的16 部指南中，仅5 部被作为强推荐，分别为美国国家综合癌症网络指南、英国国家卫生和临床优化研究所指南、美国泌尿外科学会以及欧洲泌尿外科学会的两部指南。此外，有研究采用AGREEⅡ工具对非肌层浸润性膀胱癌临床实践指南进行评价[36]，结果发现英国国家卫生和临床优化研究所指南，美国泌尿外科协会指南，欧洲泌尿外科协会的临床指南的得分较高。以上的研究结果之间存在部分分歧，主要是体现在评价结果不同，最终的推荐意见也不一致，可能是因为AGREEⅡ工具是对指南方法学质量进行评价，对指南的证据质量和推荐内容的可靠性评价存在不足[37]；而 RIGHT 清单是对临床实践指南的报告质量进行评价。因此，对膀胱癌临床实践指南进行RIGHT 评价非常有必要。本文通过对17 部指南的报告质量进行评价，得出几条关于膀胱癌临床指南的建议：

第一，合格的指南制订团队应包括多个学科如临床专家、患者、方法学家、流行病学专家等[30]；建议不同背景的团队成员参与指南的制订，减少指南的片面性。

第二，目前大多指南由各学会和领域的专家参与制订，较少考虑患者意愿，符合专家观点的指南不一定适用于患者[31-32]。建议向公众广泛招募患者参与指南制订，并鼓励患者为指南的制订作出积极贡献。因此，今后在制订指南时应充分认识到多学科成员对指南制订的重要性，在形成建议时应考虑不同的价值观和偏好。

第三，利益冲突报告不完整会直接降低指南的质量、可信度和权威性，也是指南制订过程中最常见的偏倚来源[33-34]。能够得到财务支持且有效报告利益冲突声明是指南制订过程中的难题。因此，为了便于评估指南的质量，建议在全球范围内使用统一的规则报告利益冲突，例如每个参与者的利益关系以及是否存在外部赞助支持，以提高指南的透明度。

第四，外部审查是指在正式发布指南全文之前，由专家或开发团队之外的其他利益相关者对指南及其建议进行的预发布审查。我们建议审查小组应评估指南方法、指南推荐和指南相关因素，质疑指南制订团队，并在每条推荐意见公开发布前对其提出质疑[35]，以提高指南的整体可信度。

当然，本研究也存在一定的局限性。首先，本文仅检索了英文和中文的膀胱癌指南，可能会导致部分以其他语种发表的指南被漏掉，导致评价的偏倚。其次，在评价指南之前，制订并测试了一系列全面的膀胱癌检索标准，仍然可能存在部分指南漏检。再者，RIGHT 清单目前仅用于规范指南的撰写，对已发表指南的评价的研究尚少，仍然需要进一步的推广。

4 结论

本研究采用 RIGHT 清单对膀胱癌临床实践指南进行报告质量评价，发现大部分指南的质量仍然需要提高和规范。建议指南制订者掌握指南的报告规范和评价工具，比如AGREEⅡ工具和RIGHT 报告规范，以减少指南报告的偏差。因此，加强指南的规范性报告，可提高指南的报告质量，进而更好地服务临床疾病的诊断和治疗。