刘丹，李雪兰

转诊是指医疗机构根据患者病情需要，将在本单位诊疗的患者转到另一个单位诊疗的过程，包括单向转诊和双向转诊。多数转诊是将患者转向上一级医疗机构进行更好救治的单向转诊，也有患者救治后处于稳定状态，再转到下一级医疗机构继续治疗。孕产妇急重症是围产期母婴死亡的主要原因，安全的转诊在成功救治危重孕产妇过程中起到了重要作用。本文对孕产妇转诊的意义、转诊时机及转诊流程中的安全隐患及管理策略进行阐述。

1 转诊保证孕产妇安全的意义

母婴安全是衡量经济社会发展和人类发展的重要指标，孕产妇转诊的意义在于更好地保障母婴的安全，如果孕产妇在转诊中出现安全问题，转诊就完全失去了意义。WHO在其安全孕产倡议中提到：对于产科急诊并发症妇女，特别是伴随出血或严重高血压者，效力不佳的转诊流程可能会对孕妇和胎儿产生破坏性的后果[1]。目前，孕产妇危重症仍是围产期母婴死亡的主要原因，会对家庭及社会带来很大的负面影响。转诊不及时或者处理不当可能是导致危重孕产妇死亡的原因之一[2-3]。因此，完善的转诊系统和流畅的转诊通道是保障孕产妇，特别是危重症孕产妇良好结局的关键[4-6]。

2 转诊中存在的安全隐患

通常情况下，转诊是基于母体与胎儿两个方面考虑[7]。孕产妇合并严重的疾病，如心血管系统疾病、肺部疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病等；胎儿出现异常情况，如难以明确的胎儿畸形、需进一步明确病因的胎儿生长受限、不明原因的胎儿水肿、不明原因的羊水异常等。

2.1 转诊时机把握不当

有资料显示，自“二孩”政策实施以来，高龄、高危孕产妇病例增多，妊娠期糖尿病、子宫破裂、胎盘植入、子痫前期等危重症发病率显著增高。早在1999年，WHO就总结出患者获得医疗服务的延迟是影响母亲安全的重要因素之一[8]。可见，转诊时机的判断和把握是成功转诊的首要因素，及时识别高危妊娠，及时转诊对提高孕产妇及新生儿存活率至关重要。然而，我国有多种层次的孕产妇医疗服务机构，从基层的社区卫生服务中心到大型教学综合性医院，医疗设备资源及医务人员水平相差悬殊，对疾病的认识和预判能力参差不齐，这往往是导致患者救治延迟的医源性因素之一。

2.2 转诊过程中处理不当

根据病情的紧急状态和转诊时机的不同，转诊过程可分为紧急转诊和一般转诊。紧急转诊是限于服务能力，对危重孕产妇从一个医疗机构紧急转诊到另一个医疗机构的过程。转诊单位需要对孕产妇情况进行评估，把握合适的转诊时间，提前联系好接收单位，并与接收单位保持良好的沟通[9]。对于专科医院、二级以下医院应当及早评估、及早转诊，对于病情危重不宜转诊者，应当及时呼救。一般转诊是指对产前检查过程中发现有高危因素或风险分级较高的孕妇，由于医疗机构条件所限，不能进行相应的孕期监护及管理[10]，给予建立转诊通知单，转诊到有进一步诊断与处理能力的上一级医疗保健机构或专科医院。

我国幅员辽阔，各地医疗条件和管理机制不尽相同，转诊过程中涉及的环节更是差异巨大。从决定转诊开始，对患者病情的评估、对交通情况的评估、对转运途中风险的评估和预案、与家属的沟通、与接诊单位的沟通等环节，均是成功转诊的关键因素。而很多基层地区，由于各种因素影响，转诊过程中的重要环节运行不畅，给孕产妇安全带来极大的安全隐患，需要加以重视并积极改进。

3 转诊过程中的安全策略

3.1 实行分级管理，结合地方条件，正确评估转诊时机

上海市最早在全国实行五色分级对孕产妇实行分级管理，及时评估筛查出高危人群，并通过网格化的管理和转诊，保障危重孕产妇能获得成功救治。目前，全国多数地区已实施《孕妇妊娠风险评估分类表》，即五色分级。根据风险评估分级，对于黄色标识的孕妇，应转诊至二级及以上医疗保健机构进行围产期保健。对于橙色分级的孕妇，根据病情严重程度应转诊至二级及以上医疗保健机构或二级以上综合性医疗机构进行产前监护及随访。对于红色标识的孕妇，原则上应转诊至三级综合性医疗机构诊治。紫色标识者存在母婴传播风险，应转诊至有条件的二级及以上医疗机构，依据指南或者共识给予药物治疗。同时，应对妊娠风险进行动态评估，对于“升级”或者“降级”的患者，应转诊至相应的医疗机构。

北京市的孕产妇救治网络机制也很有特色。2020年北京孕产妇死亡率下降至4.98/10万，处于全国较低水平。北京市具有完整的院、区、市三级救治网络，各区对口市、区级危重孕产妇救治中心，不同合并症会诊有指定医院。危重孕产妇转运为120顶级优先业务，孕产妇需转会诊时，由妇产科填写病情简介及转会诊申请交医务科联系上级医院，由妇产科医师陪同120转诊。危重孕产妇抢救时，市级救治中心在最短时间内启动绿色救治通道。这种分工明确，多部门协作的孕产妇保障机制，有效保障了危重孕产妇有序转诊。

3.2 转诊过程的高效管理和运行是成功的关键

3.2.1 转诊前的评估和处理 首先应进行多学科会诊，综合评估患者的病情、本医疗机构的救治能力，然后确定是否转诊。同时评估转诊途中的风险、转诊路线、运输的交通工具、确定接收医院，并与接收医院取得联系，与患者或家属沟通等。

转诊前疾病处理的原则是维持生命体征，缓解病情，完成基本的处理后适时转诊。如产前出血患者，转诊前的处理是建立并开放静脉通道，必要时补充血容量、输血，准备氧气袋、产包，途中要注意保持静脉通路通畅。若前置胎盘出血时，在上述基础上还应给予抑制宫缩，促胎肺成熟。严密观察出血量、孕妇、胎儿状况，实行宫内转诊。若胎盘早剥严重，应尽快在就近医疗机构终止妊娠，降低母儿死亡率，手术同时纠正休克或呼叫援助机构，尽量实行宫外转诊。对于产后出血的转诊，首先建立两条以上较大的静脉通道并保持其通畅，以保证转运中液体与药物的输入。发生休克时，尽快补充血容量。同时寻找出血原因，有效止血，转诊前必须先进行适当止血，如填塞、压迫、缝合等。抽血做基本的化验、出凝血的检查。以及留置尿管，备好吸氧袋。

医疗机构联系好接诊单位后，向接诊单位汇报病情、血型以及转诊原因，以便接诊单位做好抢救准备工作。需避免患者自行前往接收单位或转运至接收有困难的医疗机构，耽误救治时间，增加路程中母胎不良结局的风险。同时向接诊单位汇报转诊路线及交通工具、所用的时间，并确定有急救处理经验的护送人员。途中物品准备包括氧气袋、吸痰管、输液设备、急救药品、产包、新生儿复苏装置、必要时带血液制品。最后完成转诊记录或转诊单。

3.2.2 转运中的注意事项 转运遵循“生命支持为先、器官功能维持为主”的基本原则[7]，以病情变化为准进行对症处理，孕产妇保持左侧卧位，持续心电监测，注意观察神志、呼吸、血压及心率等，间隔10～20 min评估1次生命体征。若系机械通气患者，途中需确认气管内插管位置，注意气道管理，关注氧合和呼吸机参数设定。若系已临产危重孕产妇，转运中，监测胎心与宫缩，观察宫口开大及先露下降等状况。若系产后出血、已进行初步处理的患者，途中除了注意观察阴道出血情况，特别需警惕内出血或宫腔积血。

3.2.3 转运过程中的沟通问题 包括医务人员和患者家属的沟通、医疗机构和接诊单位的沟通、医务人员之间的沟通等。及时高效的沟通，可以提高信息的传递效率，是患者安全的重要保障。

在最短的时间内将患者的真实情况告知家属，与患者交谈并安慰，消除恐惧心理[11]。向家属沟通的基本内容包括患者的病情及目前治疗的经过；转诊的原因和转诊的必要性；转诊需要准备的相关物品；转诊途中可能发生的情况。征求家属意见，书面签字并记录。

转诊人员之间的沟通不畅是影响产科紧急情况下转诊过程的一大挑战[9，12]。转诊单的应用是医务人员沟通的有效媒介。国外有研究提示，超声和核对单可增加转诊率和对高危情况的敏感性[13]。在我国，转诊单是转诊系统中有效促进沟通的一类重要文本资料。我国的转诊单多为纸质形式，转诊单信息是否充分决定了转诊后患者能否得到及时而有效的处理[14]。转诊单一般由转诊单位填写，包括患者个人信息、本次妊娠概况、转诊原因、转诊前情况及已接收的治疗、转出和转入医疗机构的信息。这些内容便于接收单位医疗人员及时了解患者病情基本信息，及时给予处置。

转诊人员的沟通也包括接收单位进一步诊治及患者预后的反馈，以便转诊单位和接收单位进一步优化转诊流程，提高患者的母婴结局。

3.3 常见疾病的转诊策略

3.3.1 胎儿生长受限 若医疗机构仅能做无应激试验，无法行生物物理评分或胎儿超声多普勒血流监测，应及时转诊至有条件的医疗机构[15]，若同时高度疑似母体严重并发症、合并症或胎儿染色体畸形等，建议尽早直接转诊至产前诊断中心。

3.3.2 贫血 重度贫血或口服铁剂无效者建议转诊至三级医院进行孕期监护及管理[16]。转诊极重度贫血时，应有医护人员陪同，转诊过程中应行胎儿监护，吸氧，预防胎儿窘迫及胎死宫内。若孕妇有临产风险，应在转运车上进行输血治疗，重度贫血患者，输液时注意液体入量及液体输注速度。若在转运中出现难治性产后出血或急性胎儿窘迫，尽快转诊至最近的医疗机构进行救治。

若检查血常规发现MCV<80 fL，应转诊至有产前诊断的医疗机构进行地中海贫血基因检测。若夫妻双方明确均系地中海贫血，应进行产前诊断明确胎儿有无重型地中海贫血。

再生障碍性贫血者应在病情尚平稳时及时转诊至血源充足、综合救治能力强的三级医院。若病情不平稳，有严重并发症，比如严重感染和脑出血等，不宜转诊，应就地抢救。

3.3.3 妊娠合并心脏病 对于各级产科医师，在接诊到妊娠合并心脏病的患者时，都要与心内科医师共同对其疾病的性质及妊娠风险作出准确诊断和评估，无论是需要终止妊娠或继续妊娠，在原医疗机构诊疗水平或级别不足的情况下，应尽早转诊[17]。若等患者发生心衰或分娩发作后再匆忙转诊，会明显增加孕产妇的死亡风险[18-19]。

心脏病妊娠的最佳转诊时机是孕前评估妊娠风险后[18]，对于可以妊娠者，建议其到相应级别的医院产检和分娩[20]。产科医师需与心脏科医生共同评估妊娠的风险，超过当地医院诊治能力的尽早转诊，尽量避免发生心衰或临产后才转诊。

转运过程需充分评估转运风险，转诊前应将孕妇的病情、转运的必要性、潜在风险等情况告知患方并签署知情同意书，与上转医疗机构做好对接，安排临床经验丰富的产科医师，有心衰症状或风险者还需具有抢救经验的心脏科医生或 ICU 医生陪同。同时配备专业的设备器械和急救药品：如氧气、心电监护仪、除颤仪和心衰抢救药物等。

3.3.4 早产 早产患者的转运多是基于改善早产儿预后的考虑，将有早产征兆的孕妇转运至早产儿救治能力强的单位，减少新生儿并发症和死亡。因此，早产孕妇建议提早转运，提倡胎儿宫内转运并应用“STABLE”(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，lab work，emotional support)技术为新生儿救护提供担保，从而积极有效地降低新生儿病死率及致残率[21]。如果患者病情不稳定，或估计短时间内可能分娩者，则应在产后进行转诊。

3.3.5 双胎输血综合征 对于双胎输血综合征患者，建议“一站式”转诊[22]。对于一些明确需要宫内手术[23]，如单绒毛膜双胎输血综合征需行胎儿镜胎盘吻合术的病例，应该直接转诊到可开展手术的中心，避免患者在不同医院之间反复奔波，延误病情，错过手术时机[24-25]。双胎输血综合征患者往往会出现急性羊水过多，在路途奔波中存在早产、胎膜早破、子痫前期等妊娠并发症的风险，严重时甚至危及孕妇生命[26-27]。医师在转诊前应该做好孕妇的风险评估，特别是血压、宫颈长度的测量、宫缩的评估等。

总之，成功的转诊依赖于多种因素，如孕产妇及时到达，初诊医师及时适当地识别高风险情况，紧急运输及转诊和接受机构之间的沟通。转诊模式各地不同，有些是医疗机构点对点的转诊，有些地区实行网格化转诊，有些是根据疾病的特点决定转诊单位，各地可以根据具体情况制定适宜方案。然而，无论何种背景下的转诊，都要在确保母婴安全的情况下进行。