李白玉，闫 颖

（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

天津哈氏妇科是全国十大妇科流派之一，历经百余年的积累与沉淀，薪火相传，至今已传承五代。哈氏妇科起源于清朝同治年间，哈荔田教授为哈氏妇科第三代传承人，其治疗妇科疾病，尊古不泥，博采众长，传承创新。哈孝廉教授为哈氏妇科第四代传承人，为哈荔田教授之子，其随父侍诊多年，精读《哈荔田妇科医案医话选》[1]，临证无不体现哈氏妇科的学术思想。笔者有幸跟随哈孝廉教授临证学习，得哈氏妇科临证经验一二。

产后病以虚、瘀居多，哈氏临证，结合其多虚多瘀特点，灵活论治。产后痹是指产褥期或产后百日内，因调护不慎，出现的肢体关节、肌肉疼痛，麻木，酸沉，怕凉，怕风等为主要表现的痹病[2-4]。产后痹是现代病名，古代称之为“产后遍身疼痛”“产后腰痛”“产后关节痛”“产后中风”等[5-6]。《诸病源候论》曰：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。”指出了产后中风系由气虚外感风邪冷气所致。哈氏治疗产后痹思路清晰，疗效颇佳。本文基于“间者并行，甚者独行”理论，总结哈氏妇科治疗产后痹临证经验如下。

1 “间者并行，甚者独行”概念

“间者并行，甚者独行”出自《素问·标本病传论篇》。病证轻浅，或病势不急，标本同等者，标本兼治；病证急重者，标本单独施治，或治本，或治标，以求治之精专，增强疗效[7-8]。其中关于标本范畴，现代医家多以病机的先后演变、正邪的相对关系等分之[9]。产后正虚，外邪易趁虚袭之，因此就产后痹而言，哈氏认为气血、肝肾耗损为本虚，瘀血、外邪侵袭为标实。并指出病情轻缓者，扶正祛邪同时施治，治之以“间者并行”，标本兼顾。病情急重者，治之“甚者独行”，除邪止痛，而后予扶正之剂。

2 病因病机

产后痹虽属痹证，总以虚多实少。哈氏认为其以血虚不荣、肝肾亏损为根本，瘀血阻络、风寒湿邪侵袭为关键。

2.1 血虚不荣、肝肾亏损为根本 哈氏指出妇人产后，亡血耗气，百节空虚，周身关节疼痛麻木者，多因血虚不荣、筋脉失养所致。故临床见产后肢体关节疼痛酸楚，麻木不仁，气短神疲，头晕心悸等症。哈氏临证重视调理气血，其认为血虚者，亦应配合调气[10]。气能生血，故常治以补气生血，以荣筋脉。又脾胃为气血生化之源，因此哈氏治疗血虚不荣型产后痹常从健脾益气，养血荣筋着手。

肾主藏精，肝主藏血。若妇人产后气血耗损，失于调摄，因精血互化[11]，久则必损及肝肾。或其素体肝肾不足，产时骤然失血，可致肝肾损伤，督脉虚弱。分娩时妇人产程过长，亦可劳伤肾气。故常出现腰背、肩胛疼痛，膝软踵疼，头晕耳鸣等症状。

2.2 瘀血阻络、风寒湿邪侵袭为关键 女子以血为本，以血为用，产后血脉空虚，气弱血滞，易因虚致瘀。正如《傅青主女科》云：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利”。若产后败血不循脉道，非其位者则为邪，必阻滞筋脉，而致“不通则痛”。临床出现疼痛固定不移，按抚不减，兼见肌肤紫暗，舌有瘀点瘀斑等症。

《女科经纶》指出“去血过多，虚而风寒袭之”。哈氏亦认为产后气血亏耗，络脉空虚，风寒湿邪易客于筋脉腠理，痹阻血脉。常出现产后周身疼痛，或痛无定处，遇寒加重，畏风怕冷，或肢体关节酸楚重着，肿胀散漫等。

3 扶正祛邪，标本兼治，间者并行

“间者并行”，指在病势不甚急危的情况下，多数应标本同治，并据其标本的偏颇，或治标顾本，或治本顾标，或标本齐顾[12]。对于产后痹而言，若邪去正虚之时，则以调理气血为主，治本顾标，治之补血健脾，滋养肝肾，稍加散邪之品。若正虚邪微之时，则标本齐顾，于扶正之中，加以疏散之品。若邪盛，疼痛不可转动者，治标顾本，治之祛风散寒，化湿通络，活血散瘀，稍佐以补肝肾之品。

3.1 补血健脾，滋养肝肾，治本顾标 妇人产后以正虚为主，血虚不能养荣筋脉，或为邪去正虚之时，而出现周身关节麻木疼痛者，临床常见身痛绵绵，麻木不仁，喜揉喜按，头晕乏力，面色少华，或可见心悸，寐差。哈氏认为应以补益气血，滋养肝肾为主，稍加祛风通络之品，治本顾标。常以归脾汤加减。方以黄芪、党参、白术、甘草甘温之品补脾益气，气旺生血；当归、熟地黄补血养阴；茯苓健脾宁心；木香理气醒脾，以防滋腻碍脾，使补而不滞[13]；生姜、大枣补益中州，以滋化源；鸡血藤活血补血，舒筋通络；络石藤、路路通祛风通络。全方补气生血，健脾养心，佐以通络。若肝肾虚损者，哈氏常以杜仲、狗脊、桑寄生、续断益肾填精，充骨生髓，以女贞子、墨旱莲滋养肝肾，以补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜补肾阳，益精血。若见舌苔厚腻正逢盛夏者，常加佩兰、藿香芳香化湿，醒脾开胃[14]。见脾胃壅滞者，常加砂仁、焦三仙、枳壳等以健脾理气，以助运化。其中哈孝廉教授最喜加枳术丸，该丸剂最早起源于《金匮要略》的“枳术汤”，以枳实、白术配伍，一走一守，健脾运胃，消痞除满[15]。

3.2 疏风散邪，补虚扶正，标本齐顾 产后血虚，肝肾不足，筋脉失养，复因起居不慎，外感风寒，临床常见关节肌肉疼痛绵绵，遇冷加重，或疼痛游走不定，兼神疲乏力、气短懒言，脉沉细弱等虚证。恰为正虚邪微之机，治疗时应益气养血，滋补肝肾，适当配伍祛风散寒，温经通络之品，标本齐顾。哈氏常以黄芪桂枝五物汤化裁[16]。该方以黄芪、当归补气养血；桂枝温经散寒，通阳行痹，合白芍可调和营卫，使邪外达；鸡血藤活血通络；羌活、独活除一身之风寒湿痹；桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊补肝益肾，温养督脉；威灵仙、防风祛风通络，胜湿止痛；甘草调和诸药。全方以补气培元治本，祛邪通络治标。治之以益气养血，以舒筋脉；温通经脉，逐散风寒。若脾虚气弱者，可加茯苓、白术、党参以健脾益气；若寒甚者，可加附子、细辛以温经散寒；若血瘀经脉不通者，哈氏常加乳香、没药、鸡血藤、牛膝、姜黄、刘寄奴之类以活血通经，散瘀止痛。其中乳香、没药为临床常用对药[17]。乳香能于血中行气，用以行气活血，舒筋通络；没药偏于散血，《景岳全书》云其“破宿血癥瘕，及堕胎，产后血气作痛”。两者均可散瘀止痛，相须为用，对血瘀气滞所致疼痛疗效显著。

3.3 祛风散寒，化湿通络，活血散瘀，治标顾本 哈氏指出，产妇虽虚，诚然多以大补为前提，但若外邪为患，产后见肢体窜痛，痛势较剧，筋脉挛急，难以转侧，无汗畏风，多为风寒湿邪加之瘀血，痹阻经络。此时因邪气方张，疼痛剧烈，若骤然滋补，易致闭门留寇，应以祛邪为主，治标顾本，待邪气渐衰，始补益气血，辅助正气，常治之以哈氏自拟方。方中以海桐皮、防己、寻骨风、络石藤祛风除湿，散寒通络[18-19]；威灵仙、羌活胜湿止痛，蠲痹除邪；片姜黄内行气血，外散风寒；怀牛膝、桑寄生活血散瘀，补益肝肾；重用甘草，制诸药香燥之性。全方蠲除风湿，行气活血，舒筋活络。于疏风胜湿，散寒止痛，活血通络之中，加滋补肝肾，濡养筋脉之桑寄生、牛膝以扶正。纵观全方，因方中施以辛温性燥之品，为防其辛燥伤阴，哈氏常佐以滋阴养血药，如当归、熟地黄、阿胶珠等以滋阴润燥。

4 寒客少阴，积久伤阳，甚者独行

“甚者独行”，即指疾病严重者，标急则独治其标，本急则独治其本。若痹证病发于产褥期，迁延日久，因产时劳伤肾气，血虚风寒袭之，肾阳虚惫，失于宣散，寒气深伏少阴，积久伤阳，出现四肢厥冷，腰背抽痛，动转维艰，面白神疲，自汗畏风，苔白而滑，脉沉细无力，此时应温经散寒，蠲痹通络。投以麻黄细辛附子汤加味，使扶阳达邪，此即“甚者独行”之意。方以附子回阳救逆，散寒止痛，温经通络；麻黄辛温通阳，逐风散寒，使邪从汗解；细辛入肾，剔透伏邪，祛风止痛，助麻黄祛风散寒；以上三药相伍，可由内而外温阳散寒[20-21]。方中加桂枝，配附子能温散寒邪，可助卫固表。桂枝配伍麻黄，则发汗解表，逐邪于外。以防风、独活祛湿通络。全方扶阳达邪，温经通络，除邪止痛。

5 辨证加减，灵活论治，丸剂善后

产后痹常表现为虚实夹杂的证候，对于风寒湿邪病理因素的祛除，哈氏常于经验方的基础上，辨证加减，灵活论治。哈氏认为若见风寒湿邪轻者，稍加一二味药，如络石藤、豨莶草、海风藤等。风寒湿邪重者，则加性猛之品，如防己、秦艽、油松节、寻骨风、威灵仙等，稍佐熟地黄、当归以防阴血耗伤。其中，风甚者，常加防风、防己，温而不燥，祛风力强，而防风质松而润，祛风力强，为“风药之润剂”[22]，加乌梢蛇可搜风邪，利关节，通经络。痰湿甚者，加陈皮、半夏燥湿化痰，木瓜化湿活络。寒甚者，加细辛、附子、川乌、荜茇等温经散寒，通脉止痛。哈孝廉教授常用细辛，未局限于“细辛不过钱”之说，临床用量达6～10 g。其认为细辛虽辛温燥烈，有耗气散气之弊，但若配伍大量补益药，则可“去性存用”，主要发挥温通散寒之效[23]。

此外，哈氏常佐甘松、乌药等以行气止痛，地龙、路路通、络石藤等通经活络，以助诸药祛邪通痹之功。其中，地龙性善走窜，长于通经活络止痛，彻达上下[24]。待邪散正虚之时，哈氏常喜予丸剂善后，如八珍益母丸、人参归脾丸、荣筋丸、金匮肾气丸等，以巩固疗效。

6 典型验案

患者，女，28岁，已婚，2017年6月7日初诊。主诉：产后3个月余，周身关节疼痛1个月余。孕1产1（2017年3月6日顺产1男婴）。1个月前，患者因起居不慎，感受风寒后，出现遍身关节、肌肉疼痛麻木，伴周身汗出，淋漓如水，头晕、恶心间作。平素畏风寒，纳可，寐少，大便正常。舌淡暗，苔白厚腻，脉沉细。现母乳喂养，月经未潮。辅助检查（2017年5月17日，天津某医院）：血沉23 mm/h，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）（-），血常规（-），生化常规：（-）。诊断：产后痹（气虚风寒湿痹证）。治以益气养血，温经散寒。处方：黄芪30 g，伏苓20 g，白术15 g，香附12 g，羌活12 g，独活12 g，桂枝10 g，浮小麦30 g，络石藤15 g，白芍30 g，桑枝20 g，乳香6 g，没药6 g，炙甘草10 g，防风10 g，地龙15 g，清半夏12g，陈皮12g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2诊：2017年6月13日。患者诉服药后关节疼痛明显缓解，汗出畏寒好转，纳可，寐少，大便调。舌淡暗，苔白厚腻，脉沉细。前方加寻骨风30 g，油松节15 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

3诊：2017年6月20日。患者诉产后周身疼痛好转，身痛轻。舌苔薄白，脉沉细。处方：黄芪30g，茯苓15 g，白术12 g，香附12 g，乳香9 g，没药9 g，羌活10 g，独活10 g，秦艽12 g，寻骨风20 g，络石藤15 g，葛根10 g，金狗脊15 g，桑寄生30 g，甘草10 g，清半夏12 g，油松节15 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

4诊：2017年7月4日。患者病情稳定，舌苔薄白，脉沉细。予3诊处方7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

5诊：2017年7月25日。患者诸症均安，舌苔薄白，脉沉细。嘱服八珍益母丸以资巩固。

按语：本案为哈孝廉教授临证验案，属产后痹，气虚风寒湿痹证。治以益气养血，温经散寒，除湿止痛之剂。患者产后气血亏耗，筋脉空虚，风寒湿邪痹阻脉络，故见遍身关节、肌肉疼痛麻木，舌淡暗，苔白厚腻。又因产后血虚营阴不充，气虚卫气不固，加之外感风寒湿邪，客于脉络，致营卫失和、运行不畅，故见周身汗出，淋漓如水。患者产后气血亏虚，故见头晕乏力、畏风怕寒等症。哈孝廉教授于补虚扶正之中，配伍温经散寒，祛风除湿之品，治以扶正祛邪，标本兼顾，“间者并行”。初诊以黄芪桂枝五物汤加减。方中以黄芪、云苓、白术、炙甘草补气养血；桂枝、白芍温经散寒，调和营卫；羌活、独活除一身风寒湿痹；以桑枝、络石藤祛风除湿，通利关节；防风祛风力专，助桂枝祛风散寒，使邪外出；地龙通经活络；稍掺以乳香、没药活血通络；浮小麦固表止汗；陈皮、半夏燥湿化痰。全方益气养血，温经散寒。2诊、3诊在初诊基础上加寻骨风、油松节，增强其祛风除湿、通络止痛之功。3诊、4诊加狗脊、桑寄生补肝肾，壮腰膝。5诊则专以补虚扶正，以丸药缓调。

7 结 语

哈氏治疗产后痹，常辨证论治，整体审查，结合病理因素，灵活加减。哈氏认为产后痹总以虚者多而实者少，并常表现为虚实夹杂证候。然虚实有多少，病情有缓急，故辨证施治时应据其虚实缓急之不同，灵活运用，权衡攻补。若标症急迫，则待症状缓解之后，再顾虚治本。若病情轻缓，气血虚损未复，无力逐邪，则治之扶正达邪，兼顾其标。