刘姗 河北大学附属医院

引言

预算管理和绩效考核是现代医院管理的两种重要战略工具，二者相互促进、相辅相成。通过将预算管理与绩效考核相结合，能调动全员参与预算管理的积极性，从而更好地发挥预算管理在公立医院经济运行中的作用。

一、公立医院预算绩效考核的实施背景

（一）医保支付制度变革

医保支付制度由“论量计酬（后付制）”转变为“前瞻性给付（预付制）”，说明公立医院依靠医疗收入增长的运营模式已经不适合发展需要，公立医院应紧跟现阶段医保政策形势，调整医疗收入结构，通过全面预算管理规划目标，合理管控成本减少资源消耗，建立绩效管理体系充分发挥指挥棒作用，提升整体运营效率。

（二）国家层面部署推进预算绩效考核

2018年9月，中共中央、国务院正式印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》，正式明确要求公立医院建立预算绩效考核机制。2020年12月31日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》国卫财务发〔2020〕30号，要求“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”，此举旨在推进各公立医院加快预算绩效考核体系建立。

为了进一步防范公立医院运行风险，国家卫健委、国家中医药管理局印发《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号），预算业务内部控制中要求公立医院强化预算绩效管理并建立全过程预算绩效管理机制。

（三）三级公立医院绩效考核有效促进预算绩效考核实施

国务院办公厅2019年颁发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）文件，分别从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个一级指标构建考核指标体系，并将一级指标细化为55个三级指标，为预算绩效考核指标体系构建指明了方向，提供了政策依据，进一步推动了预算绩效实施。

二、公立医院预算绩效考核概述

公立医院全面预算管理覆盖医院所有业务活动，是通过将有限资源进行合理分配以促进实现公立医院战略目标，而预算绩效考核是全面预算管理的关键环节，是将绩效考核的理念融入预算管理的全过程，从大循环来看，对预算管理的各个环节设定目标并依据目标进行合理考核及评价，从小循环来看，是对经济业务进行事前、事中、事后的考量，通过对预算参与者实行有效激励，从而实现全面预算的闭环管理，起到承上启下、优化下一年度预算的作用。

三、公立医院实施预算绩效考核的必要性

（一）预算绩效考核是公立医院提升管理水平的必然要求

公立医院预算绩效考核的作用是对预算管理的各个环节进行监督和评价，再将评价反馈结果运用到下一阶段的预算管理之PDCA循环管理方式，起到逐步优化管理的目的。在这过程中，管理者可通过考核的方式，按照管理意图建立绩效考核指标体系，积极发挥价值导向作用，强化约束机制，设定合理激励模式，充分调动全员工作积极性，依据外部、内部环境对医院人、财、物等资源进行合理调控，及时纠正执行中的偏差，有效防范运营风险，形成闭环管理，实现医院战略目标，促进公立医院全面预算管理扎实落地，是提升公立医院运营管理水平的有效手段。

（二）预算绩效考核是医改政策背景下提升公立医院核心竞争力的重要保障

近年医疗改革逐步深入推进，从取消药品、耗材加成提高医疗服务收入占比的医药价格改革到按收费项目付费方式改为按病种付费方式的医保支付制度变革，无疑对公立医院管理水平提出了巨大挑战。一系列外部政策环境的改变迫使公立医院强烈感知到如果继续按照原来的管理模式发展，将会面临无情淘汰。药品、耗材加成损失通过医疗服务收入补偿势必会增加公立医院医疗业务成本，而按病种付费医保支付方式并不能完整体现医疗机构提供的医疗服务情况，所以公立医院要在保证合理诊疗的前提下，降低医疗资源的消耗。在相关政策指引下，公立医院势必将成本管控作为管理工作的重中之重，建立一个以成本管控为目的，以全面预算管理为手段的管理体系，将成本指标纳入考核指标体系，通过预算绩效考核对医疗业务成本进行有效评价及监督指导，是保障公立医院在现行政策下持续健康发展、提高核心竞争力的有效途径。

四、公立医院预算绩效考核面临的困境

（一）预算绩效考核理念淡薄，缺乏考核落脚点

目前相当一部分公立医院对预算绩效考核的概念不够清晰，重视程度不够，导致预算绩效考核在全面预算管理中处于薄弱环节。各公立医院每年都会按照上级管理部门的要求编制并上报来年预算，全面预算管理只完成了预算编制、预算执行、预算调整等环节，形成了“重编制、轻执行、无考核”的局面，导致公立医院全面预算管理负责部门在编制完预算后的主要工作任务只是预算支出审核及统计、调整年初预算等，并未真正发挥其管理职能，公立医院也未能因全面预算管理而提升管理水平。

另外，大部分公立医院的全面预算管理工作由财务部门负责，预算绩效考核工作涉及范围广、程度深，缺乏医院管理层的支持，导致预算绩效考核工作开展缺乏落脚点。

（二）未建立完善的预算绩效考核管理体系

预算绩效考核管理体系是公立医院全面预算管理体系的重要组成部分，包括绩效考核制度的建立、组织机构的落实、预算绩效考核指标库的构建以及配套的奖惩措施等。首先，大部分公立医院因绩效考核制度缺失导致绩效考核工作没有科学客观的考核依据。其次，因考核指标库不完善、指标设置不全面、业务指标缺失、指标值档位设置不合理、定性指标未能深入分析等一系列因素导致绩效考核无法公平、公正开展。最后，相关奖惩措施未匹配到位，导致预算绩效考核工作进展动力不足，很难起到激励和调动作用。

（三）未建立完善的预算绩效考核指标体系

每个公立医院的战略目标各不相同，但又处于同样的外部政策环境，这就要求每个公立医院形成一套既满足国家政策指引同时又满足自身发展需要的一套完整的、具有管理导向性的、根据环境变化能适时调整的预算绩效考核指标体系。而现阶段绝大部分公立医院尚未建立完善的预算绩效考核指标体系，具体表现为：指标设置不合理、指标值中位线设置标准较低、指标值执行偏差范围过大等。

此外，预算绩效考核工作并未完全贯穿全面预算管理的各个环节中，致使公立医院全面预算管理面临有执行、无考核，无法按照既定管理目标合理引导和激励，全面预算管理工作对医院管理并未真正起到积极促进作用，最终形成发展战略目标无法实现、管理问题层出不穷的局面。

（四）预算绩效考核缺乏信息系统及数据支撑

公立医院目前在信息管理系统的建设方面仍然比较落后，预算绩效考核信息系统建设落后问题更加突出，其原因为预算绩效考核工作开展较晚且缺乏相关工作经验。首先，各现有信息系统之间数据未实现互联互通，导致数据无法顺利抓取，缺少数据支撑或数据无法穿透，直接影响了预算绩效考核相关重要指标的考核。其次，绩效考核信息系统缺乏合理布局，未将全面预算管理的各环节纳入绩效考核系统。最后，未建立预算项目库，导致一些大型项目论证在系统内无法展开，其绩效数据只能通过手工汇总，严重制约了工作效率。

（五）预算绩效考核结果未得到合理运用

进行预算绩效考核的根本目的是对预算执行中的偏差进行及时纠正，或是对本年预算执行结果进行合理评价，从而指导下一年度预算工作的开展。公立医院实行预算绩效考核，但并未对绩效考核结果进行合理整改，将考核问题重复带入下一年度预算管理工作中，造成有考核、无反馈的局面，全面预算管理很难形成PDCA的闭环管理，导致全面预算管理工作停滞不前。

五、完善公立医院预算绩效考核的策略

（一）建立三级预算管理组织架构，增强预算绩效考核意识

建立三级预算管理组织架构是公立医院实施全面预算管理的重要保障，同时也是增强预算绩效考核的意识的有效手段。三级预算管理组织架构包括：全面预算管理委员会、全面预算管理职能机构、全面预算管理执行机构，其中全面预算管理职能机构负责实施预算绩效考核工作，负责对预算管理各环节进行预算绩效考核以及对评价结果进行反馈。全面预算职能机构下设办公室和专职人员从事此项工作，并协助预算绩效考核成绩不理想的基层预算科室分析原因和整改方案。

通过预算绩效考核评价结果的反馈和奖惩机制的设立，有利于调动全员工作的参与性和积极性，同时增强了预算绩效考核意识，能够形成彼此促进的良性工作循环。另外，要适时开展预算绩效管理的宣传工作，引导全员了解、认同此项工作开展的必要性，以此增强全员预算绩效考核意识。

（二）健全医院预算绩效考核管理制度

现阶段各公立医院已逐步意识到了预算绩效考核工作重要性，预算绩效考核工作的推进离不开完善的制度的建立和健全。将全面预算绩效考核工作制度纳入公立全面预算管理制度，是绩效考核工作和预算管理工作的有机结合。制度中须明确预算绩效考核对象、考核方式、考核时间范围和频次、考核原则及奖惩机制，以此来保障预算绩效考核工作的顺利开展。

（三）构建匹配预算绩效考核的指标体系

预算绩效考核指标体系的科学构建是预算绩效考核有效性的关键点。预算绩效考核指标是通过全面预算管理对医院管理方向及侧重点进行有效导向而构建的指标体系，建立全过程、多维度预算绩效考核体系，是提高医院运营管理水平、有效防范运营风险的必要方法。

对于考核指标的设立，首先，设计符合医院管理导向的绩效考核指标，可将三级公立医院绩效考核指标体系以及医改重点考核方向作为指标设立参考依据，国家层面的考核指标体系既满足了医院管理需要，同时可以为考核指标数据上报提供便利。其次，有侧重的扩展预算绩效考核范围。对预算事项进行事前、事中和事后的全过程考核，进行有效的事前评估考核和事中过程把控，能够及时纠正执行偏差，有效促进最终预算目标的实现。最后，丰富考核指标类型。按照考核内容划分，预算绩效考核指标可以分为财务指标和业务指标。按照指标的特征划分，可以分为定量指标和定性指标。就目前来看，应逐步增加业务指标、定性指标等相关薄弱指标的建立，逐步实现财务指标和业务指标、定性指标和定量指标的相结合，形成全面、可操作、兼顾经济效益和社会效益的预算绩效考核体系。

设定指标权重，在多维度、全方位的指标体系中按照考核的重要程度设定考核指标的权重，因为指标设立要从合理性、全面性、多维度来考虑，而将考核指标赋予相应权重可以明确体现医院管理的战略性和指标的重要性。

（四）建立预算绩效考核信息系统，提供有效数据支撑

公立医院应在原有的全面预算管理系统的基础上快速推进预算绩效考核信息化建设，嵌入预算绩效考核指标库，通过HRP和HIS系统建立对接，完成财务指标及业务指标的有效数据勾连，按照公立医院三级预算管理要求，将考核数据细化到各基层业务科室，依照各预算环节进行月度或季度考核，并将考核评价报告实时发送给基层业务科室负责人，为管理者提供可靠的决策依据。

建立预算绩效考核项目库，主要用于公立医院大型项目实施前期的项目储备及项目论证，设立项目绩效考核目标、指标及指标值，按照申报的大型项目的轻重缓急，着力解决“该不该做”和“谁先做”的问题，合理避免大型项目的盲目建设。

加强公立医院成本核算管理，尤其是在DRG或DIP医保支付方式下的项目成本和病种成本的核算，确定合理分摊依据，完善HIS系统中的工作量等数据的合理统计，为预算绩效考核提供准确的业务数据。

（五）合理利用考核评价结果，推动全面预算高效开展

预算绩效考核的结果是对预算各环节的执行评价结果，医院预算管理委员会应对考核结果组织专家进行分析讨论，建立良性的反馈机制，将考核结果按预算归口管理部门进行归集和划分，各部门合理运用考核结果分析考核成绩不理想的具体原因，从源头找到存在的问题点，进行合理整改和持续改进，并在此基础上建立合理的奖惩机制，从而实现全面预算管理的良性循环。

结语

综上所述，随着医改不断深入开展以及国家相关政策的出台，为预算绩效考核工作指明了方向，同时也提出了更高的管理要求。公立医院的预算绩效考核工作有待更新与完善，这也就需要医院投放更多的人力、物力、财力，并且将各类资源运用到预算绩效考核工作当中。除此之外，还应该综合考虑外部政策环境带来的变化，积极创新预算绩效考核管理模式，以此促进公立医院全面预算管理深入开展，从而促进公立医院可持续健康发展。