邓玲俐 鲁青莲 蒋亚辉 罗 辉 欧阳飞 于春水

遂宁市中心医院皮肤科，四川遂宁，629000

奴卡菌是一种临床较罕见的机会性致病菌，多发生在免疫功能低下的患者。原发性皮肤奴卡菌病病情变化快，临床表现为结节、肿块，易误诊为结核、非结核分枝杆菌感染、真菌感染等。我科诊治一例原发性(淋巴型)皮肤奴卡菌病，现报道如下。

临床资料患者，男，72岁。因右侧手背、前臂结节伴肿痛3天来我科就诊。入院前3天患者不明诱因右侧手背部皮肤上出现一枚约花生米大红色结节，中央有白色脓点，伴有红肿、疼痛不适，到当地某医院诊治，给予切开引流，静滴头孢类抗生素3天，不见好转，皮损逐渐长大，伴较多脓性分泌物及坏死组织，继而右手背、前臂出现红肿，右前臂伸侧皮肤上出现一枚红色硬结，伴红肿热痛。无咳嗽、咯痰、头痛、恶心、呕吐、发热等症状。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。

体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科查体：右侧手背部、前臂红肿，可见沿淋巴管走形分布的数枚直径约0.3～2 cm的结节、肿块，部分结节及肿块破溃，右侧手背部、前臂伸侧各见一处直径约2 cm的圆形溃疡面，伴有黄白色脓性分泌物及坏死组织，未见硫磺样颗粒(图1a、1b)。

图1 1a、1b:患者右手背部、前臂伸侧多枚结节、部分破溃、伴有脓性分泌物

实验室检查：血常规示WBC 11.1×109/L；超敏C反应蛋白93.49 mg/L；糖化血红蛋白Hba1c 6.6%；OGTT试验示：空腹血糖4.86 mmol/L，餐后1 h血糖12.5 mmol/L，餐后2 h血糖11.3 mmol/L；ANA阴性；艾滋、梅毒、丙肝抗体均为阴性；肝肾功、血脂、PCT未见异常；右侧前臂分泌物一般细菌培养示：血平板上可见镶嵌式生长的干燥、乳白色菌落，表面有褶皱，经涂片和革兰染色,显微镜下形态呈革兰染色阳性(图2a)、弱抗酸染色阳性(图2b)，考虑星形奴卡菌生长。胸片示：左肺下野条索影，考虑肺内纤维灶或胸膜增厚重叠影像。右手背部彩超示：皮下软组织肿胀，右手背部无回声区。组织病理学示(右前臂)：表皮缺失，真皮可见大片坏死组织，大量中性粒细胞、淋巴细胞及少许多核巨细胞浸润(图3a、3b)。

图2 2a：革兰染色：阳性杆菌，细长，呈分枝状(×400)；2b：弱抗酸染色阳性(×400) 图3 3a、3b:表皮缺失，真皮可见大片坏死组织，大量中性粒细胞、淋巴细胞及少许多核巨细胞浸润(HE，×100；×400)

诊断：1.原发性(淋巴型)皮肤奴卡病菌病；2.2型糖尿病。治疗：给予哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g q12h 静滴16天，局部清洁换药，外用夫西地酸乳膏，红光照射治疗。患者右手背部、前臂水肿逐渐消退，结节缩小，溃疡面逐渐愈合，治疗16天后其肿块基本消退，溃疡面基本结痂，右前臂伸侧见3枚约黄豆大暗红色小结节(图4a、4b)，出院后继续外用夫西地酸乳膏于结节处。出院后10天复诊结节完全消退、溃疡面完全愈合。出院后8个月随访，恢复良好，未遗留明显的瘢痕(图5)。

图4 4a、4b:治疗16天后右手背部、前臂肿块、结节消退，溃疡面基本结痂愈合 图5 出院后8个月，未遗留明显的瘢痕

讨论奴卡菌广泛存在于自然界中，是一种革兰染色及弱抗酸染色阳性的需氧杆菌，共有100余种菌株，有50%的菌株可引起人或动物发病，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多见[1]，还可见于皮疽奴卡菌[2]。奴卡菌是一种机会致病菌，多发生在免疫功能低下、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂、恶性肿瘤、艾滋病、器官移植、糖尿病的患者。

临床上分为肺奴卡菌病、播散性奴卡菌病和皮肤奴卡菌病3种[3]。原发性皮肤奴卡菌病分为浅表型皮肤奴卡菌病、淋巴型皮肤奴卡菌病及足菌肿[4]，可见于免疫功能正常的人群，多由虫咬或外伤引起。淋巴型皮肤奴卡菌病初期在接种部位出现溃疡性丘疹或结节，进一步发展形成延淋巴管走形的多个皮下结节，伴有脓性分泌物，偶见硫磺样颗粒[5]。注意与下列疾病鉴别:①常见细菌引起的化脓感染:如疖、急性淋巴管炎、蜂窝织炎;②孢子丝菌病[6]。

奴卡菌病的诊断主要依据病原学检查，细菌培养有奴卡菌生长即可确诊，其菌落呈干燥的白色或橘黄色雪花状，革兰染色及若抗酸染色阳性，菌体为长丝状，菌丝常与菌体呈十字交叉[7]。有条件应做分子生物学鉴定，可准确的鉴定到菌种。据梁辉苍等[2]报道皮疽奴卡菌培养早期菌丝体多，后期菌体裂解为球菌或杆菌，菌落由白色变为黄色，由干燥变湿润，而星形奴卡菌培养早期多为球菌或杆菌，后期可见丰富的菌丝体。本案例培养出的星形奴卡菌的生长特点及镜下形态与其报道相似。结合该例患者临床表现，初发为右侧手背部结节，之后发展至沿淋巴管走形的多个结节，并出现溃疡、脓性分泌物，脓液中未见硫磺颗粒，入院后检查患者胸片示左肺下野条索影，但患者无咳嗽、咯痰、呕吐、发热等表现，考虑为陈旧性纤维灶，不考虑肺部、颅内感染，故诊断为原发性淋巴型皮肤奴卡菌病。但其感染途径不明确，推测可能为不经意的外伤或昆虫叮咬后感染所致，该患者为老年男性，既往无基础疾病史，入院后检查糖化血红蛋白偏高，行OGTT试验明确为2型糖尿病，考虑糖尿病患者抵抗力低下也易致病。糖尿病患者患奴卡菌病常表现为肺奴卡菌病[8，9]，皮肤型奴卡菌病少见。肺奴卡菌病中有三分之一合并有基础疾病[3]，多见于系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征和2型糖尿病, 可能与这些疾病应用糖皮质激素或免疫抑制剂有关[9]。

目前认为复方磺胺甲恶唑仍是治疗奴卡菌感染的首选药物[10，11]，可联合使用阿米卡星、四环素类、β-内酰胺类抗生素[7]：如哌拉西林[10]，对磺胺类药物过敏可考虑使用氨基糖苷类、头孢菌素类、碳青酶烯类、喹诺酮类、利奈唑胺等[11]。皮肤奴卡菌病治疗可行局部病灶切除、脓肿切开引流、祛除坏死组织、联合敏感抗生素治疗[11]。有文献报道[12]，口服碘化钾成功治疗巴西奴卡菌引起的皮肤奴卡菌病，如果在抗生素治疗皮肤奴卡菌感染效果不佳时，可以考虑口服碘化钾治疗。考虑患者为老年人，磺胺甲恶唑不良反应较大，入院后给予哌拉西林钠舒巴坦钠治疗后患者皮损有明显好转，且我院无法行药敏检测，故继续给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，该患者临床疗效确切。