李振宇

（上海工程技术大学，上海 201620）

一、相关背景

社会医疗保险基金主要是指由国家在地方政府或者机构通过立法的形式进行强制执行和实施，建立一个社会医疗保险基金，当参保人员患病时，对其需要支付的医疗费用进行帮助，使得参保者恢复健康及提高劳动能力，尽快地投入社会进行再生产。按照医疗保障标准与经济社会进步水平相适应的基本原则，保障了参保人的基本医学服务需求，切实地化解了参保人的疾病和经济风险。近年来，秦皇岛市的基本医保扶贫帮扶以其与河北省政府联合制定并发布出台的《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）》为主要目标，同时根据需求结合目前秦皇岛市实际情况重新确定的基本医疗保障救助对象。主要可以分为七种：贫困农村人口建档登记立卡供养贫困人口、特困医疗服务人员供养贫困家庭、最低收入居民基本生活标准保障户、低收入贫困家庭的农村老年人、60 岁以上的家庭老年人及其独生子女等因受到严重意外伤残，死亡在同一亲属个体家庭的死亡父母、因为或非合规住院医疗而使亲属自付的医疗费用自支金额过高而可能导致死亡亲属个体家庭经济负担不足引起的家庭老年人及病患者（因为自己父亲患病而可能导致亲属家庭基本的经济生活困难且亲属个体家庭自付的或非合规住院医疗保险费用自付金额并未超过死亡亲属所在家庭前12 个月的家庭总收入50%以上的）、秦皇岛市相关法律明确规定的其他特殊困难的患病人群。确立了农村贫困人口“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重基本保障机制。秦皇岛市各级人力和社会保障局充分考虑结合当地实际工作情况，形成了一套全国广大人受益、见其效有实效的“三提高”大病医疗保障和大病救助报销管理制度保障体系，分别为：一是居民在大病住院中自费报销的救助比例今年得到了明显大幅增加；二是逐步提高了居民大病医疗保险的救助报销管理水平；三是提高了居民医疗保障救助管理水平。在不断深化、优化的基础上，通过理论加实践的方法，“三提高”保障制度在解决因病致贫返贫的问题上取得显著效果。同时，秦皇岛市在医保扶贫工作中也存在着一些问题和不足。

二、医保扶贫制度缺陷

（一）医保扶贫政策宣传不到位，有政策死角

秦皇岛市青龙满族自治县境内居民因为地理条件而形成了分散的居住方式，有一大部分人居住地偏远，医保扶贫的政策无法及时有效地传达到这些地方，从而导致部分贫困人口因为不知道医保扶贫的具体政策而没有办法享受到相应的医保政策优惠。

宣传方式过于单一化。目前在青龙满族自治县的医保扶贫方式大部分为垂直直线结构宣传，往往以文件为载体，经过重重环节才最终到达公众。在网站上公布的医保扶贫政策由于贫困人口文化知识有限，不能及时了解，因此造成政策宣传不到位，有政策死角的情况。

（二）贫困地区人口医疗条件不充足

1.医疗价格过高导致贫困人口难以负担。医疗服务及医药对于贫困群众来说仍然存在价格高、贫困家庭难以承受的情况。特别是一些突发性重大疾病，由于诊疗时用的药属于医保报销目录范围以外的药品，无法进行医保报销，对于贫困人口来说无法承担，从而导致个人自费的负担依然比较重，影响了医保扶贫政策的实施效果。

2.医疗资源的总量和分配的不均导致了贫困人口的隐性开销和支出的负担加重。秦皇岛市贫困地区的医疗资源总量整体相对缺乏，特别重要的是市优质医疗资源的短缺，且在市域内的医疗资源总量分布较为平衡。城市地区的公共卫生和医疗服务资源较充足，医疗条件、药品数量和医护人员的质量数量明显好于贫困地区。以青龙县为例，青龙县的医疗条件和市区相比有较大差距，医护人员的数量同时也有很大差距，尤其乡镇卫生院的医生数量以及药品数量的充足程度差距太大。2013 年，青龙满族自治县的医疗机构床位数是1 417 床，秦皇岛市的医疗机构床位数是17 344 张，远多于青龙满族自治县的床位数。再看医疗卫生机构技术人员数量，青龙满族自治县是1 589 人，秦皇岛市是16 515 人，同样市区医疗资源远远多于青龙满族自治县。秦皇岛市的医疗资源分布不均衡，贫困地区和市区相比有很大的差距。

（三）医保扶贫资金压力大，医保扶贫政策潜力尚未充分体现

当前居民医保参保率达到95%左右，资金筹资触及“天花板”，而待遇调整力度的加大、标准的提高，带来了医保基金支付压力的增大。同时，随着居民医保筹资标准提高，医疗救助资金用于参保资助数额不断加大，而用于医疗费用补助数额相对偏少。医疗费用上涨、医疗需求进一步释放，在现有保障水平下，救助资金承载压力加大。从当前政策安排看，四类人员医疗保障政策、资金、制度安排、多头管理、资金多渠道筹集、制度缺乏整体安排和设计、制度优势、资金使用效率的潜力作用发挥不到位，没有形成合力。秦皇岛市自2016年实施“三提高”基本医疗保障以来，我们可通过统计分析在各项财政支出中社会保障和基本就业费用支出、医疗健康费用支出两个方面的投入，在2016—2018年间各项社会保障和基本就业费用支出逐渐扩大和增加，但在2019 年财政支出已经减少到2 949 908 万元，社会保障和基本就业费用支出已经减少到296 074 万元，医疗健康费用支出减少到226 055 万元，社会保障费用支出减少到7%，医疗健康费用支出减少到8.1%。秦皇岛市的“三提高”医保制度优势、资金使用效率的潜力作用发挥不到位，未形成合力。

（四）农村地区城乡居民的基本医疗保险和大病人群的医疗保障金融条件不足，偿付能力较弱

自我国城乡居民基本医疗保险及其他农村大病医疗保险自实施以来，基层定点医院的报销比重不断提高，但由于合规性药品的目录报销覆盖面有限，农民参加大病时所用的合规性药物大约占总医疗费的80%左右，而且还有20%的合规性医疗费由全体农民自行承担。以河北省秦皇岛市青龙满族自治县为例，虽然青龙满族自治县根据城乡居民的医疗保险优惠政策要求，其中在乡镇医院看病的报销比例已经达到90%，在县城医院看病的报销比例已经达到70%，但是可以用于报销医疗保险发票的总额却占了全部医疗保险费的支付比例81.34%，只有将近20%的医疗保险费不能够纳入其报销的范围，实际得到补偿金额只是占总医用药费的51.7%。从就诊种类来看，普通住院医疗补偿收入占全部医用费支出比重的52.18%，大病医疗偿付能力水平整体偏低。可以看出，城乡居民医疗保险对保障农民因病致贫的能力是很有限的。

（五）由于农村的医疗和救助服务水平较低，难以对农民“因病致贫”产生兜底效应

近年来，秦皇岛市各级政府不断努力加大对农村群众进行医疗救助的支持力度，取得了较好的成绩。然而，疾病的不确定性导致一些农村贫困人员的医疗费用仍然很高，秦皇岛市一些地方财政所投入的医疗救助预算有限，以至于目前的医疗救助质量和水平已经极难完全保障农村群众的脱贫。青龙满族自治县在2018 年农村贫困人口居家住院的医疗费用金额超过10 万元的特殊情况中，医药费用救助金额总数在10 万元以上的，救助金额都控制在10 000~12 000 元。在救济的方法上，没有及时进行结账，这种救济方式是属于民政事后的救济。由于我国农村的基本医疗救治水平相对较低，根据平均分配的救助原则，医药费用的总额与家庭贫困程度两者并没有完全结合起来进行救助，这样的基本救助水平相对于保证农村人口“因病致贫”的社会生活保障能力来说还是相对有限。由于一些乡镇农村人口在县里看病时，医疗保险和其他医疗补贴都可以立即进行结账，对于一些大病转院去县里或者城市一些统筹区域外，转院的手续相对比较复杂，导致不能立即进行结账。

三、完善秦皇岛市医保扶贫制度的对策建议

（一）提高医保扶贫政策宣传和执行水平，确保政策全覆盖

1.提高医保扶贫宣传、政策执行和服务水平。采取广大群众容易接受的方式开展医保扶贫的宣传工作，让他们明白医保扶贫工作的步骤流程，不断总结优化出既有利于对村级、镇级医保代办员进行全面深入培训工作，使他们精通医保扶贫政策、入院报销流程和交流沟通方式方法，并制定激励措施，激发他们深入贫困人口第一线，积极宣传，同时抽样检查实施效果。探索政策宣传手段的创新形式，结合每个贫困家庭实际，结采用传统的政策文件传达与生动形象的视频、音频传达相结合的方式，积极宣传医保扶贫政策。积极发挥基层组织作用，广泛宣传政策，走进每一户农村建档立卡贫困人口家庭，进行“一对一，面对面”讲政策，确保每一个贫困建档立卡人口对参保情况、政策待遇和服务流程清楚了解，确保医疗保障扶贫政策“全覆盖”。

2.提高医保扶贫的政策执行和服务水平。建立“未参保贫困人口数据库”，跟踪掌握情况变化，及时做好参保工作。根据贫困人口特点建立合适的参保办法，各县区的医保部门对农村建档立卡贫困人口的动态管理，做到“及时参保、及时标注”，对五保供养、低保、重度残疾人等各类医疗保障救助对象实施精准参保帮扶。各级部门间积极进行沟通协作，通过加强各部门之间的信息对接，落实落细的参保政策，按照目标划分规定的时间点做好补贴和资金参保的工作，确保“不落一人、不漏一户”。

（二）进一步加强城乡基础医疗服务体系建设，推动城乡之间的医疗资源融合

加强对分级诊疗的管理，让更多的贫困人口尽量到县乡各地的医疗机构进行住院和治疗，减少了越级诊疗，提高了实际费用报销的比例，这样就有利于减轻个体负担。不断地提高了医疗保障精算水平，加大精准扶贫力度，利用现有医疗信息数据，开展对秦皇岛市整个医疗系统做到底数清、情况明朗。在充分挖掘基础数据前提下，合理设计精算分析参数，预测分析未来制度运行情况及面临风险，客观评价制度执行状况，逐步使精算分析结果成为制定和调整政策的重要支撑，将精算产生的效果和集约形成的资金，更多用于四类人员的医疗保障。

进一步加强公共服务，提高服务质量。以便民利民为第一原则，优化医疗保障公共服务，特别是贫困人口，更需要精准服务。进一步整合公共服务经办资源，既要将基本医保、大病保险、医疗救助、特惠保等保障制度统筹考虑、设计，又要实现精准发力，服务内容和项目落脚到“点”上，围绕“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”一次办好，在降低贫困人口医疗费用总体负担基础上，提高公共服务质量。

（三）调整医保政策，普惠贫困患者

对现有基本医保、大病医保、医疗救助、医疗机构减免、特惠保五重保障制度以及下一步要探索实施的大病专项救助，进行整体制度设计，统筹考虑各项制度承担的责任边界，发挥制度合力和资金使用效率。统筹制度设计，形成制度优势。坚持“保基本、多层次”原则，居民基本医保要公平普惠，保持待遇相对稳定，稳步提高门诊保障水平，扩大门诊保障范围，稳定住院保障水平。大病保险要进一步发挥保障作用，在提高报销比例，取消封顶线过程中，要充分考虑四类人员可支配收入状况，进一步降低个人负担，提高保障水平，扩大保障范围。医疗救助政策安排要统筹考虑基本医保、大病医保工作情况，在一般性政策、制度安排基础上，做到点面结合，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的人员和特殊困难人员，进一步加大救助力度，并适当拓展救助范围，发挥医疗救助托底保障功能。

（四）完善医疗保障扶贫政策

在所有参与本次参保的保险人群的各方面也要切实给予“全覆盖”。积极主动配合政府推进农村精准产业脱贫，做好全民养老参保人员注册缴费登记管理工作。财政部门认为可以直接代替常住农村的贫困就业人员申请参加基本社会医疗保险，切实地有效免除了贫困就业人员申请参加社会保险时所有的需要额外支付的医疗费用和需要缴税时的负担。在基本居民医疗保险收费制度改革方面，提升了基本门诊医疗服务报销待遇及基本居民医疗保险门诊住院医疗服务费用报销的收费比例，降低甚至大幅撤回门诊住院医疗服务报销待遇的收费起付线。在农村大病住院医疗保险缴费制度改革方面，降低了城镇贫困人口的农村大病医疗保险缴费起付线，提升了城镇大病医疗保险的缴费封顶起付线及农村大病医疗保险个人住院医疗报销的最低比例。发挥好基本医疗保险救治“兜底”的长效保障机制作用。贫困失业人员、贫困人口边缘户、已确定脱贫贫困对象中尚未发生严重因病脱困致贫或者因病返贫的农村留守职工儿童，经基本医保、大病住院补充诊疗医保等分层保险报销后在其剩余的基本合规生活费用医疗负担仍然基本不足于零或超过某些地方法律规定限额时，再由国家相应的基本医疗保险援助专项资金给予支持，一并给予医疗补贴。取消建档立卡农业贫困人口的基本医疗保险救助管理工作的标准起付线，提高人口医疗保险救助管理工作的医疗保障负担标准，对于严重超过一定人口医疗保险负担保障标准的人口医疗保险救助工作费用则由省级医疗保险救助工作资金机构进行“兜底”。