吕 慧 初 平 于 蕾 赵成松

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情(以下简称新冠肺炎疫情)暴发后,医疗机构严格入院筛查,强化流行病学调查,建议来自中高风险地区的非急症患儿择期就诊,患儿及家属的跨省就医行为大幅减少,部分慢性病患儿的就诊需求被限制[1～3]。 疫情防控常态化期间,受多点散发疫情影响,在部分时间段内,患儿的就医需求仍受影响,疫情的发生及政府防疫措施潜移默化地改变了人们的生活方式及就医习惯。

本研究选择首都医科大学附属北京儿童医院为研究对象,该院的内分泌科作为全国最早设立的小儿内分泌专业,下设门诊专业包括内分泌综合专业、矮小专业、糖尿病专业、甲状腺专业、性腺专业,接诊患儿广泛分布于全国各地,2017 ～2019年外地患儿占比50%以上。 新冠肺炎疫情发生后,2020年第一季度内分泌科门诊量大幅下降。 疫情常态化阶段,该科室各下设细分专业门诊量迎来较大幅度反弹。 本研究通过中断时间序列(interrupted time series,ITS)对首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科2017 ～2021年各专业门诊量进行定量评价,同时通过预测门诊量的变化趋势,探讨在疫情常态化期间应如何应对反弹的就诊需求,现将结果报道如下。

对象与方法

1.数据来源：本研究数据来源于首都医科大学附属北京儿童医院信息系统(hospital information system,HIS)。 通过HIS 系统收集医院内分泌科2017 ～2021年,共计60 个月的门诊量数据。 其中包含糖尿病专业门诊、矮小专业门诊、甲状腺专业门诊、性腺专业门诊及内分泌综合专业门诊的5 个挂号专业数据。

2.构建中断时间序列模型及数据编码：自2020年1月起,国家卫生健康委员会决定将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施,故本研究以2020年1月为新冠肺炎疫情干预因素影响的中断点,分析疫情发生前(2017 ～2019年)、疫情发生后(2020 ～2021年)内分泌各专业门诊量变化趋势[4]。 结果变量为每月内分泌科各专业门诊量,间距均匀。 本研究使用的中断时间序列法为类实验设计,用于评价结果变量的“改变”是否可归因于干预措施[5]。 在中断时间序列单组前后比较设计方案的基础上,回归模型设定为：

Y = β0+ β1+ time + β2× NCP + β3× postchange + ε。

其中,因变量Y为时间序列数据,代表内分泌各专业60 个月的门诊量。 β0为截距项,代表最初时刻各专业门诊量的初始值;β1代表新冠肺炎疫情前观察到门诊量每月的变化趋势;β2代表新冠肺炎疫情暴发后引起的水平截距改变量,也代表新冠肺炎疫情对内分泌门诊量的近期影响;β3代表新冠肺炎疫情暴发前后的斜率改变量;(β1+ β3)为干预后每月门诊量的变化趋势;time 为连续时间序列,取值为0、1、2、……、60;NCP 干预,即新冠肺炎疫情的暴发对门诊量的效果变量,干预前,对应编码为0,之后编码为1;postchange 斜率改变量,干预前赋值为0,之后赋值为1、2、……、23;ε 为误差项。

3.统计学方法：应用STATA 15.1 统计学软件对数据进行统计分析。 建立数据库,使用最小二乘法(ordinary least square,OLS)对模型进行参数估计,对回归模型使用Cumby-Huizinga 法进行自相关检验,使用Newey-West法进行模型参数估计,以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.门诊量基本情况：2017 ～2021年期间,内分泌总门诊量、内分泌综合专业门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量、甲状腺专业门诊量、性腺专业门诊量的月均门诊量分别是4011 人次、3370 人次、219人次、212 人次、125 人次、86 人次。 就细分专业而言,月均门诊量以内分泌综合专业最高,性腺专业门诊相对较低。 2017 ～2019年,5 个细分专业门诊量变化趋势基本相同,呈明显的周期性,每年7 ～8月为全年就诊高峰期,与较多患儿选择在暑假期间进行复诊有关。 2020年因疫情影响,各专业第一季度门诊量大幅下降,并于暑期逐步恢复至既往水平。 2021年疫情常态化期间,各专业门诊量逐步恢复并小幅超过既往水平,详见图1。

2.疫情发生前后门诊量变化情况：2017 ～2019年,内分泌门诊总量、内分泌综合专业门诊、甲状腺专业门诊、性腺专业门诊的门诊量呈上升趋势,干预前斜率分别是15.675、16.023、1.978、0.803,但仅有甲状腺专业门诊比较,差异有统计学意义(P=0.003)。矮小专业门诊、糖尿病专业门诊量在疫情前逐月下降,干预前斜率为-1.383、-1.746,但差异均无统计学意义。 2020 ～2021年,内分泌总门诊量、内分泌综合专业门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量、甲状腺专业门诊量、性腺专业门诊量均呈上升趋势,干预后斜率分别为140.967、104.134、29.250、6.122、1.108、0.352,除甲状腺、性腺专业外,差异均有统计学意义,详见图2。 表1 显示了对内分泌各细分专业门诊量的中断时间序列分析结果。 就内分泌总门诊量而言,在疫情发生前,门诊量初始水平为每月3619人次,疫情暴发后,门诊量即刻下降了1616 人次,差异有统计学意义(P=0.005)。 在疫情常态化期间,长期趋势的变化量表现为每月上升140 人次,差异有统计学意义(P=0.001),较疫情发生前升高了125人次,差异有统计学意义(P=0.003)。 内分泌综合专业门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量、甲状腺专业门诊量、性腺专业门诊量在疫情发生后即刻改变量分别为-1393.645、-27.632、-125.427、-50.520、-19.104,P值分别为 0.003、 0.687、0.007、0.035、0.384,内分泌综合专业、糖尿病专业、甲状腺专业的即刻改变量比较,差异有统计学意义。内分泌总门诊量、内分泌综合专业门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量、甲状腺专业门诊量、性腺专业门诊量干预后斜率改变量分别为125.292、88.111、30.633、7.868、-0.870、-0.451,P值分别为0.003、0.005、0.000、0.015、0.622、0.732,内分泌总门诊量、内分泌综合门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量在干预后的斜率改变量比较,差异有统计学意义,其中内分泌总门诊量、综合专业门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量较前增长趋势更快,尤其是矮小专业每月增长率改变量最大。

图2 各观察变量随时间变化趋势图

表1 中断时间序列模型及干预后斜率的参数估计结果

讨 论

本研究所使用的中断时间序列分析法(interrupted time series, ITS) 在国外被广泛应用于政策评价[6]。 目前较多研究仅使用了χ2检验或单因素方差分析评价新冠肺炎疫情对医疗机构门诊量造成的影响[7～9]。 本研究引入中断时间序列分析法,其优势是在不设置对照组的情况下,利用统计学模型获得干预前后的水平变化和趋势变化[10]。 通过分析干预后的即刻改变量和长期趋势,即可评价新冠肺炎疫情的发生对北京儿童医院内分泌科门诊量所造成的短期及长期影响。

通过本研究结果显示,新冠肺炎疫情的暴发的确对北京儿童医院内分泌线下诊疗造成了极大的影响——即时门诊量显著降低,内分泌综合专业、糖尿病专业、甲状腺专业的即刻改变量比较,差异有统计学意义。 造成这一结果的主要原因包括以下3 个方面：(1)患儿择期就诊：有研究显示,儿童群体的免疫力较成年人群体更低,尤其婴幼儿免疫系统尚处于发育阶段,免疫机制相对不完善,所以较多患儿家长对新冠肺炎存在恐惧情绪,在疫情期间择期就诊以降低感染风险[11]。 (2)防疫政策影响：为控制疫情蔓延,政府实施了防控隔离举措,导致异地就医量大幅减少,造成门诊量锐减。 (3)医院调整门诊号源供给：为保证患儿在疫情期间的就诊安全,医院严格控制来院就诊人流密度,采取非急诊全面预约的线下就诊制度,也造成线下门诊量相对降低[12]。

本研究结果表明,内分泌总门诊量、内分泌综合专业门诊量、矮小专业门诊量、糖尿病专业门诊量在疫情常态化阶段逐步上升。 笔者认为,造成这一现象的主要原因一方面是新冠肺炎疫情得到了有效控制,就诊人群对防护知识的逐步掌握,导致对新冠肺炎的恐惧情绪逐步降低。 另一方面北京儿童医院慢性病患儿的就诊需求仍然存在,之前未进行线下就诊的患儿在疫情控制后选择就诊,这使得部分科室门诊量逐步回升,且门诊量变化较疫情前斜率更大。 故在2021年北京儿童医院内分泌总门诊量比2019年同期上涨了21.9%。 就医院内分泌矮小专业而言,疫情发生前斜率为负,即门诊量变化趋势逐月降低,可能的原因是临近春节,异地就医人数减少。 受疫情影响,矮小专业门诊量瞬时下降后长期变化趋势由负转正,增长率较疫情前上升了21 倍,斜率改变量和干预后斜率比较,差异有统计学意义,说明疫情常态化期间广大患儿家长较以往更加重视儿童生长发育。 同时医院调整门诊号源数量也对矮小专业门诊量产生了影响。 通过门诊挂号数据显示,自2020年5月起,矮小专业门诊号源使用率逐月上升,并接近100%,为满足广大患儿的就诊需求,北京儿童医院于2021年将矮小专业调整为不限号专业,根据挂号及患儿积压情况增派出诊医生。 同时通过公众号、微博等媒体平台向社会发布健康教育及科普文章,不断提升家长健康意识,关注儿童的身心发育。

新冠肺炎疫情已经演变成全球性的流行性疾病,有研究显示,全国人民对于慢性病长期复诊及健康监控的需求仍然存在[13]。 在此背景下,医疗机构应能做好疫情暴发期与常态化期间患者的就诊管理工作。

基于本研究结果可见,以首都医科大学附属北京儿童医院内分泌专业为例,在疫情发生时医疗机构将迎来患儿门诊量的大幅下降,同时随着疫情的逐步平稳,常态化期间的慢性病专业门诊量将以更大增长率恢复甚至高于同期水平,以上结论差异均有统计学意义。 在此模式下,笔者建议各医疗机构从以下几方面进行改进：(1)应利用信息化手段,加强互联网+ 医疗服务,通过互联网技术和各类平台,为外地医疗机构和患者提供必要的远程会诊和医疗支持服务,动态掌握患者需求,提供相应服务[14～19]。 同时在现有互联网平台的基础上,实现电子病历共享功能,实现慢性病的长期回访[20]。 (2)可通过搭建分级诊疗平台,完善“基层首诊、双向转诊”实现部分常见病患儿的分流,不断打造“小病在基层、复杂病例远程会诊、疑难重症转诊无障碍、康复回基层” 的联动服务模式[21]。 (3)灵活调配医疗资源,满足患儿就诊需求。通过监控门诊号源使用率,及时发现门诊患儿就诊行为的改变。 做到在疫情期、常态化期间医疗资源的合理分配,一方面避免医疗人力资源的浪费,另一方面避免医务人员的过度劳累。 在管理慢性病患儿同时,也需更加关注儿童的心理健康,在日常门诊工作中,及早发现问题,进行相应的干预[22]。

本研究仍存在不足之处,如本研究数据来自于北京儿童医院单中心,因此有一定的局限性。 同时本研究未区分首诊、复诊,未结合专业号源的限号措施,有可能对数据造成偏倚。 在未来的研究中,笔者将增加内分泌专业在托管医院、医联体单位的相关数据分析,同时区分首诊、复诊患儿,以消除数据偏倚造成的影响。