丁凤云

（武警安徽省总队医院，安徽合肥 230041）

急性化脓性胆囊炎属于急腹症，是由于细菌感染、胆囊管堵塞所致，可导致患者出现右上腹部阵发性绞痛、触痛、消化吸收障碍、黄疸、高热不退等症状，进一步引起胆内瘘、胆囊穿孔，降低患者生活质量[1]。常规开腹手术可以切除病灶，减轻患者病情，但是创伤大、术后恢复时间长。在现代医学理念创新性发展形势下，微创腹腔镜胆囊切除术逐步受到了临床医护人员青睐[2]。由于急性化脓性胆囊炎容易模糊胆囊周围的解剖关系，为了保护胆总管、肝功能免受损伤，临床通常建议实施胆囊大部切除术，将胆囊游离面切除，减轻胆囊壁损伤，同时对黏膜给予电刀烧灼，缝合胆囊管残端[3]。但是胆囊壁水肿，容易增大缝合难度，若强行缝合，不仅会增大手术风险，引起大出血，而且还有可能会损伤胆总管[4]。鉴于此，为了高效安全地处理胆囊管，本研究进行了腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术，以供现代临床参考。

一、一般资料与方法

（一）一般资料

本研究选取了138例急性化脓性胆囊炎患者，时间于2020年07月～2021年07月，入组标准：通过CT或超声诊断证实；无手术禁忌、无麻醉禁忌。排除标准：心肺受损；胆管结石；急性梗阻性化脓性胆管炎。遵循自愿原则，结合同意知情要求，以患者入院顺序进行编号，以数字随机表法作为分组依据，将课题观察对象划分为常规组、研究组各69例。研究组包括35例男性观察主体、34例女性观察 主体，年龄38-76岁，均龄（58.6±14.4）岁；常规组包括37例男性观察主体、32例女性观察主体，年龄39-77岁，均龄（58.3±14.9）岁。两组基础资料信息可比性充分，检验P值均＞0.05。

（二）方法

给予常规组开腹手术，即：全麻成功后，仰卧，手术切口位于右侧肋缘下，直径大小10-15cm，直视下寻找胆囊，明确周围组织的解剖关系，胆囊底实施荷包式缝合，切开胆囊壁并给予减压处理，从胆囊底开始进行分离操作，一直到胆囊颈，距离胆总管0.5cm之处切除胆囊管，及时、全面、充分止血。最后将胆囊床关闭缝合。术后置管，关闭切口。术后遵医嘱抗感染处理，24～48h内考虑拔管。

给予研究组腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术，即：气管置管全麻成功后保持右侧高卧位，于脐部实施一个手术切口，直径大小约为1cm左右，方便腹腔镜置入；与此同时，在右侧肋缘下锁骨中线实施0.5cm切口、剑突下实施1cm切口、腋前线实施0.5cm切口。钝性分离粘连的组织，进而显露组织层次，避免结肠遭受热损伤。结束分离操作后，钳夹纱布并向下压大网膜、结肠，促使胆囊充分显露，一直到胆囊壶腹，胆囊三角无需刻意显露、游离。从胆囊底部开始进行电凝钩操作，将胆囊打开，吸净脓液，送实验室检验。游离面胆囊壁与肝脏紧贴，从胆囊底开始切除，一直到胆囊管，以便于临床医师从胆囊腔内观察胆囊管。将腔内结石排净，电刀烧灼肝脏面胆囊壁黏膜将其破坏，一直到胆囊管口，胆囊三角无需游离，不处理胆囊管旷置。引流管留置于创面处，妥善固定，取出结石，及时将标本送检，关闭切口，常规缝合。

（三）观察指标

1.观察记录患者手术相关指标，以手术失血量、手术操作耗时、术后离床时间、术后排气时间、住院时间给予描述；2.术后24h疼痛评估运用VAS（视觉模拟评分）标准，10分满分，得分越低，痛感越轻；手术前后采集3-5ml空腹静脉血，测定TNF-α含量、CRP含量、IL-6含量，了解患者机体炎症反应；3.术后并发症包括胆漏、出血、感染；4.术后生活质量评估运用QOL生活质量评分量表，100分满分，得分越高，生活质量越好。

（四）数据统计处理

统计学软件以spss22.0版本为主，进一步检验分析本研究课题获得的计量数据以及计数信息，其中计量资料包括手术相关指标、VAS评分、TNF-α含量、CRP含量、IL-6含量、生活质量评分，以（）形式描述，组间t检验；计数资料包括并发症，以%（率）形式表述，组间χ2检验，数据差异判定结果以P值描述，以（P＜0.05）表示统计学意义。

二、结果

（一）观察研究组与常规组手术相关指标对比

表1 研究组与常规组手术相关指标对比

（二）观察研究组与常规组VAS评分、TNF-ɑ、CRP、IL-6 对比

表2 研究组与常规组VAS评分、TNF-ɑ、CRP、IL-6 对比

（三）观察研究组与常规组术后并发症对比

表3 研究组与常规组术后并发症对比

（四）观察研究组与常规组手术前后生活质量对比

表4 研究组与常规组手术前后生活质量对比（±s，分）

表4 研究组与常规组手术前后生活质量对比（±s，分）

小组 病例 术前 术后 t P研究组 69 61.6 3.8 72.4 5.7 13.095 0.000常规组 69 61.9 3.6 66.3 8.4 3.999 0.000 t - 0.476 4.991 P - 0.634 0.000

三、讨论

由于炎症使胆囊三角组织水肿、充血，进而导致胆囊解剖结构模糊不清，增大手术风险，甚至加重肝外胆道系统损伤，影响患者生命质量[5]。由于患者存在急性炎症，常规开腹手术过程中会因为炎症原因而影响术中观察，若是对胆囊三角强行解剖，还会损伤胆总管，增加后期修复难度，影响患者预后[6]。因此，相对于开腹手术而言，腹腔镜胆囊大部切除术被越来越多的临床医师青睐[7]。

腹腔镜胆囊大部切除术中无需游离胆囊三角，只需切除大部分胆囊体、胆囊底，同时将胆结石取出[8]。这样一来，不仅会在一定程度上降低肝胆总管受损风险，减少术后并发症，而且还会进一步降低手术风险，降低操作难度，缩短术中暴露时间，使患者术后早日恢复健康[9]。本研究对照观察，研究组手术治疗相关指标以及术后并发症均少于常规组（P<0.05）。充分肯定了腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术的优越性。

胆囊管处理是腹腔镜胆囊大部切除术操作过程中面临的主要问题[10]。胆囊管封闭与否、如何封闭，都会在一定程度上影响到患者术后康复质量[11]。总体来说，大部分研究学者认为应当封闭，比如腔镜下缝合关闭、医用胶粘合固定或者是止血棉封堵等等[12]。不论缝合关闭或者是粘合封闭，在胆囊管水肿、明显充血且严重炎症的情况下，都难以有效、确切地封闭胆囊管。即使术中确切缝合胆囊管，一旦胆囊三角组织水肿，充血症状缓解消退之后，也会导致缝合线松弛，故而无法达到有效封闭胆囊管的目的[13]。

本研究特此对胆囊管进行了旷置处理，切除胆囊后探查到胆囊管口，若术前影像学发现患者胆囊管腔之中无结石，则无需特殊处理，直接旷置胆囊管[14]。因为炎症会使得胆囊管自然封闭粘连，故而可以完全不予特别处理。若是术前影像学发现胆囊管结石，需对胆囊管给予纵向剖开，将胆囊结石排净之后再给予旷置处理[15]。针对胆囊管封闭粘连不全者，可给予旷置处理，因为封闭不全会有少量胆汁流出，此时妥当留置引流管，将胆汁引出体外，待窦道完整形成后，便可以考虑拔管，以降低胆漏发生率[16]。本研究观察对照，结果研究组VAS评分、TNF-α含量、CRP含量、IL-6含量明显更低，生活质量更高，与常规组差异显著（P<0.05）。说明腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术疼痛轻，能够促使炎症吸收。

总而言之，对急性化脓性胆囊炎患者而言，腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术作用突出、高效，值得现代临床大范围普及。