罗登　高凌

糖尿病酮症的发生机理和危害

对糖尿病老病人来说，酮症酸中毒（DKA）这个概念并不陌生。因为它是糖尿病最常见的严重急性并发症，也是内科急症之一。关于它是怎么形成的，非专业人士恐怕就不知道了。这涉及到生物化学的基础知识。简单来说，当糖尿病患者因各种原因，导致脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏氧化生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体。其中乙酰乙酸和β-羟丁酸为较强的有机酸。当酮体产生超过肝外组织的利用能力时，血酮体升高，增高的酮体从尿中排出，称为酮尿，临床上统称为酮症。

糖尿病酮症的原因主要有以下几个方面。第一，肝脏和脂肪组织中胰岛素绝对或相对不足（是主要原因，特别是有些患者血糖升高后，会进一步抑制自身的胰岛素分泌）;第二，胰岛素对抗性调节激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素等），特别是胰高血糖素升高;第三，因高血糖而导致的肾脏渗透性利尿。由于胰岛素及升糖激素分泌的双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生（由简单的非糖前体，如乳酸、甘油转变为糖的过程）加强，血糖显著增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量的合成原料，最终形成了酮症酸中毒。诱发糖尿病酮症酸中毒的原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下，也可发生糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症的危害在于当酮体明显增高时，消耗体内大量储备的碱。病情早期尚不发生酸中毒，当增高的酮体超过机体的代偿能力时则发生代谢性酸中毒，此时称为糖尿病酮症酸中毒。发病前数日，除了诱发因素表现外，常有糖尿病本身症状的加重，口渴、乏力明显。此时若能及时识别及正确处理，病情易于被逆转和控制。当一个人有糖尿病时，体内会因为缺乏胰岛素而制造出过多的酮体，同时血糖浓度也会很高。糖尿病酮体表示高血糖以及需要额外的胰岛素。当1型糖尿病人胰岛素治疗中断或剂量不足，或者2型糖尿病人遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外，血pH值下降，血二氧化碳结合力小于13.5毫摩尔/升。病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症，在胰岛素应用之前是糖尿病的主要死亡原因。因此，需要引起糖尿病患者的格外重视，提前预防。

什么是重症倾向性糖尿病

酮症倾向性糖尿病（KPDM）是一种异质性综合征，又被称为特发性1型糖尿病、1B型糖尿病或Flatbush糖尿病。此类患者的病理特征、临床特征、生化检测结果和遗传特征超出了目前经典糖尿病的分型范围，因此不能简单地划归于1型（TIDM）或2型糖尿病（T2DM），临床医生如果遇到可能会有些棘手。

实际上，在过去的15年里，最初在年轻的非裔美国人中发现一种易发酮症的糖尿病，已经成为一种新的临床实体。这种亚型被不同描述为TIDM或T2DM的变体。有人建議将特发性1型或1B型糖尿病患者重新归类为酮症倾向2型糖尿病患者。酮症倾向2型糖尿病是一种不寻常的非免疫酮症倾向糖尿病，首次报道于美国纽约弗拉布什（Flatbush）的年轻非裔美国人中。随后在撒哈拉以南非洲人群中描述了相似的表型。通常，此类患者有酮症并有严重胰岛素缺乏表现，随后会进入缓解期，不需要胰岛素治疗。报告显示，这些人中有90%在10年内会发生进一步的酮症事件。在高收入国家，肥胖男性似乎最容易患这种类型的糖尿病;但在低收入国家人口中，瘦个体中也观察到了类似的表现模式。在所有人群中都可观察到酮症倾向2型糖尿病，而在欧洲裔人群中最不常见。虽然它可表现为糖尿病酮症酸中毒，但随后的临床过程更像T2DM。潜在的发病机制尚不清楚。疾病出现时会存在β细胞的短暂分泌缺陷，在缓解期胰岛素分泌能力显著恢复。没有观察到遗传标记或自身免疫的证据。一般来说，酮症倾向T2DM与TIDM和经典T2DM可通过特定流行病学、临床和代谢特征以及胰岛素分泌和作用受损的自然史相区别。

酮症倾向性糖尿病的治疗原则和方法

酮症倾向性糖尿病如果发生了糖尿病酮症，其治疗原则是首先补液，必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖>16.7毫摩尔/升（300毫克/分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注;当血糖为13.9毫摩尔/升（250毫克/分升）时，可改为葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察病情变化。

然后是胰岛素的使用。胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。

治疗糖尿病酮症，首先是一般治疗措施，抽取血标本，送检诊治DKA所需的各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI-等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。然后，采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24小时尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。请注意，若有昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。按一级护理，密切观察T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量;保持呼吸道通畅，如血PO2<80毫米汞柱者给予吸氧。在治疗过程中，根据所得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。并且注意实时监测血糖水平，维持水电解质和酸碱平衡。

2019年，世界卫生组织（WHO）更新了其在1999年制定的糖尿病分型标准，将糖尿病分为l型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期首次发现的高血糖和未分类糖尿病6大类。其中，1型和2型糖尿病不再细分亚类;混合型糖尿病则包括缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和酮症倾向的2型糖尿病，该分型在于优先考虑临床诊治，对选择适当治疗策略有较好的指导作用。但是《2022年ADA指南》并未认可这一分型，尽管如此，但两者均提出：未来仍需要开展有关B细胞破坏或功能障碍的机制研究，并进一步阐明与不同临床亚型相关的确切机制，从而优化糖尿病分型，以更好地指导个体化治疗。

2022中国分类共识未采用混合型糖尿病，其中成人隐匿性自身免疫性糖尿病（ LADA）回归1型糖尿病，而酮症倾向T2DM回归2型糖尿病。不同的分类各有优缺点。个人认为，如将LADA归类为1型，意味着医保覆盖的治疗方法将极为有限，LADA的独立意义将被湮灭。当前研究的趋势是，需要对糖尿病进行基于病因学的分类，以辨明l型和2型糖尿病（TID和T2D）的异质性以及全球范围内新出现的糖尿病形式。将糖尿病的变异形式视为一个谱系，可能对分类和临床发现都有帮助。MODY和新生儿糖尿病可作为该谱中病因明确的罕见糖尿病模型。酮症倾向糖尿病是更复杂形式的模型，表型上相对特殊。