张永文

糖尿病是大家十分熟悉的一種慢性疾病，但是您知道糖尿病主要分为哪几种吗？不同的糖尿病又有哪些治疗的注意事项，侧重点又有何不同呢？让我们一起来了解一下吧。

1型糖尿病

1型糖尿病又被大家称为“胰岛素依赖型糖尿病”，主要是因为患者的内分泌胰岛B细胞数量减少且功能低下造成的。因为身体内缺乏足够的胰岛素，导致身体内的葡萄糖、蛋白质、脂肪代谢出现了紊乱，最终引起血糖水平的持续升高，诱发糖尿病。

1型糖尿病的特点

此病好发于儿童或青少年期，但实际上也可能发生在一生中各个年龄段，特别是更年期。1型糖尿病发病一般比较急骤，口渴、多饮、多尿、多食以及乏力消瘦，体重急剧下降等症状十分明显，有的患者首发即有酮症酸中毒。患者无一例外地使用胰岛素治疗，所以1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病。

1型糖尿病一经诊断就应开始胰岛素治疗并需要终身替代治疗。由于患者残余β功能数量和功能有差异，胰岛素治疗方案要注意个体化。无论是通过皮下注射或胰岛素泵注射胰岛素，对1型糖尿病患者而言都是必需的，不能单独以饮食和运动管理的方式治疗。

1型糖尿病口服用药种类

双胍类与胰岛素联用可能减少胰岛素用量和血糖波动。双胍类为口服降糖药中的元老，降糖作用肯定，不诱发低血糖，同时具有心血管保护作用，如调脂、抗血小板凝集等。但有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者不推荐使用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。

糖苷酶抑制剂 1型糖尿病可以在胰岛素治疗的基础上使用。该药通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，适于单纯以餐后血糖升高为主的患者。餐前即服或与第一口饭同服，且膳食中必须有一定的碳水化合物才能发挥效果。

1型糖尿病患者的饮食指导和运动

禁止吃含糖量高的食物，因为葡萄糖、蔗糖消化吸收快，食用后将使血糖升高;少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好不要饮酒。多吃高纤维食物，可以促进机体的糖代谢，如玉米、小麦、白菜，豆类制品;多吃含糖低的蔬菜，如韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子、西红柿;多吃含钙的食物，如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等，缺钙能促使糖尿病人病情加重。

一般而言，有氧运动与血糖降低相关，而无氧运动可能与短暂性的血糖浓度增高相关。在有氧运动前减少胰岛素注射剂量或增加碳水化合物的摄入至≥60克/小时，可以减少低血糖的发生风险。对于无氧运动，保守的胰岛素剂量可能是需要的，但可能增加夜间低血糖风险，尤其是锻炼时间较晚时。在任何情况下，进行体育锻炼之前、期间以及之后，都应该对血糖监测保持高度的警惕性。

2型糖尿病

2型糖尿病是糖尿病的一种，也称非胰岛素依赖型糖尿病，常见于成年人，特别是肥胖症患者，其病症主要表现为消瘦。

2型糖尿病的特点

2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿病患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。

2型糖尿病患者早期可通过改善生活方式，如健康饮食、适量运动等来控制糖尿病。大多数患者可通过口服降糖药物来帮助控制体内血糖。但也有一些患者需要胰岛素注射。

2型糖尿病用药种类

磺脲类降糖药 主要作用是刺激胰岛素分泌，降糖作用为中等偏强。临床常用药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮及格列美脲片等。其中格列本脲作用强、价廉，目前应用仍较广泛，但容易引起低血糖，老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用;格列吡嗪、格列齐特及格列喹酮作用温和，较适于老年人。

双胍类降糖药 主要作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对于胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。可单用或联合其他药物。比较适合较胖者服用，降糖作用中等，包括二甲双胍片、美迪康、迪化糖锭、格华止等。

α-糖苷酶抑制剂 主要有阿卡波糖、伏格列波糖及米格列醇等，主要作用是抑制糖类分解，延缓葡萄糖吸收而降低餐后血糖。

噻唑烷二酮类（格列酮类）增加机体对胰岛素敏感性，提高胰岛素的利用率而发挥作用。主要有罗格列酮和吡格列酮等。

GIP-1受体激动剂 通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用，均需皮下注射，目前常用制剂有艾塞那肽和利拉鲁肽。现已有GLP-1的周制剂，每周注射1次即可。这类药物有显著的降低体重作用。

DPP-Ⅳ抑制剂 通过抑制DPP-Ⅳ活性而减少CLP-1的失活，提高内源性GLP-1的水平。单独使用不增加低血糖风险，也不增加体重。目前常用有西格列汀、沙格列汀及维格列汀等。

但是并不是所有的患者都适合使用口服降糖药物治疗。糖尿病急性并发症如感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等病人，使用口服降糖药效果很差，有些还可能加重酮症酸中毒或引起乳酸性酸中毒。这时可考虑起始胰岛素治疗。心肌梗死、手术、创伤等情况发生时，应短期改用胰岛素治疗。比较严重的糖尿病慢性并发症，特别是发展到Ⅲ期或Ⅲ期以上的肾脏及眼底病变者，应停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药，以免发生药物积累中毒或低血糖症，还可能进一步损害肝、肾功能。糖尿病孕妇及哺乳的女性应停用口服降糖药，以免血糖控制不佳，引起胎儿发育异常。另外，口服降糖药能通过乳汁排泄，所以哺乳的女性也不要服用口服降糖药。

2型糖尿病患者的饮食和运动

饮食治疗是2型糖尿病的基础治疗，科学均衡的糖尿病饮食能够使血糖/血脂等指标接近正常生理水平、提供符合生理需要的各种营养，改善健康状况，纠正代谢紊乱，预防和治疗低血糖或酮症酸中毒等急性并发症，防止和延缓心脑血管、肾脏、视网膜、神经系统等慢性并发症的发生和发展。

定期有氧运动可以改善成人2型糖尿病患者的血糖管理，高强度抗阻训练比低一中强度抗阻训练更加有益。餐后运动更大的能量消耗（无论运动强度或类型），均有利于降低血糖水平，持續时间≥45分钟的运动益处最大。每天进行“少量多次”的身体活动，可以适度降低餐后血糖，尤其对有胰岛素抵抗和BMI较高的患者更有用。为了减少2型糖尿病患者的内脏脂肪，需要每周进行4～5天的中等强度运动。使用胰岛素或胰岛素促分泌剂的2型糖尿病患者，为了防止运动期间和运动后出现低血糖，应根据需要补充碳水化合物或减少胰岛素量。

继发性糖尿病

这是糖尿病种类当中比较特殊的一种，大多数是由其他疾病引起的，常见的原发病有内分泌疾病、特殊遗传性疾病、胰脏疾病、胰岛细胞基因缺陷等。在降低血糖的同时，应积极治疗原发病。

妊娠期糖尿病

主要指的是一些女性在怀孕之后患上了糖尿病，绝大多数发生在妊娠期24～28周，根据临床调查显示孕妇的发病率是3%～4%，有50%～70%的妊娠期糖尿病患者在分娩结束之后血糖就恢复正常。

重视中医药协同控糖，改善症状

《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》（下称《指南》）中首次增加“糖尿病的中医药防治”章节，积极支持和鼓励中医药融入糖尿病综合防治体系，发挥整体观、辨证论治优势，结合体质辨识等，综合运用药物和非药物等多种方法开展综合防治。

《指南》明确中医药对防治糖尿病的功效。一是中医药能协同控糖、改善症状。2型糖尿病在常规治疗基础上可辨证联用津力达颗粒、参芪降糖颗粒、天麦消渴片、消渴丸[含格列本脲（0.25毫克/粒）和多种中药成分的复方制剂]、葛根芩连汤、大柴胡汤加减等。二是中医药可防治糖尿病并发症。糖尿病肾脏病在常规治疗基础上可应用黄葵胶囊、渴络欣胶囊等;糖尿病视网膜病变在常规治疗基础上可应用芪明颗粒、复方丹参滴丸等;糖尿病周围神经病变在常规治疗基础上可应用木丹颗粒等。三是在常规治疗的基础上结合针刺疗法，有一定的降糖、改善脂代谢和减重作用。常见方法包括手针、电针、耳针、耳穴贴压、穴位按摩等。对于糖尿病周围神经病变和糖尿病足病者，在常规治疗基础上配合活血化瘀等中药熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神经传导速度，降低疼痛评分。

《指南》鼓励中医师与全科、专科医师、健康管理师等开展团队共管，参与健康管理。一是根据中医体质辨识，建立中医健康档案，制定个性化的教育和管理方案。二是食疗药膳，按照食物的“四气五味”，结合中医体质等，制定个性化饮食指导方案，可辨证选用麦冬、桑叶、玉米须等代茶冲泡饮用，兼有补水和调理作用。三是传统运动，中国传统锻炼功法，如八段锦、易筋经、心身桩等，通过调节“形、息、意”，发挥预防保健作用，可改善糖脂代谢，提高生活质量。四是调畅情志，通过太极拳等运动改善心理状态，五音（音乐）疗法、疏肝解郁类中药减轻抑郁、焦虑。

（杨璞整理）