刘婧承　高凌

糖尿病是最常见的慢性疾病之一，严重威胁着人民健康。据统计，目前中国成人糖尿病患病率高达12.6%。同时，不同病友的差别非常大。不同年龄段，有老年人、青壮年，甚至还有儿童;体型差别也很大，有超重和肥胖者，也有苗条和消瘦的人;有男士、女士，还有怀孕的准妈妈。治疗方案也不同，有吃口服药的，也有打胰岛素的，有需要用很多药依然血糖控制不好的，也有不吃药不打胰岛素血糖就控制挺好的，还有要一辈子打胰岛素的。都是糖尿病，表现出不同的病情，自然会让糖友产生疑惑：为什么糖尿病有这么大的差别？自己又属于哪一种？我该如何控制好自己的病情？

其实，造成糖尿病临床表现如此巨大差异的主要原因，是不同的糖尿病类型。其临床表现、治疗方案、控制目标以及治疗效果都是不同的。只有明确所患糖尿病类型，才能制定个体化的降糖方案，收到事半功倍的效果。目前我国2型糖尿病防治指南（2020版）采用WHO（1999年）糖尿病的分类方法，将糖尿病分为四类：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病。其中l型、2型和妊娠糖尿病是临床常见类型。

1型糖尿病

又称为胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的5%～10%，常见于儿童及青少年，起病年龄通常小于30岁，但也可发生于任何年龄，甚至80～90岁时也可患病。1型糖尿病起病多数常急骤，几天内可突然表现出明显的多食、多饮、多尿，每天饮水量和尿可达数升，胃纳增加但体重下降。l型糖尿病是一种自体免疫性疾病，患者的免疫系统攻击胰腺中产生胰岛素的B细胞，导致患者几乎无法产生胰岛素，造成胰岛素的绝对缺乏，出现血糖升高以及一系列的并发症。

1型糖尿病的发病原因目前尚不完全清楚，可能与遗传和环境都有关系。由于患者的胰岛细胞发生了自身免疫性破坏，胰腺几乎不能产生胰岛素，如果抽血化验检查，可以发现这些患者的胰岛B细胞自身抗体（如胰岛素细胞抗体ICA、谷氨酸脱羧酶抗体CADA、胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）大多是阳性，血中C肽（代表自身胰岛素分泌水平的指标）水平偏低或者缺乏。因此，患者往往需要终身胰岛素治疗。

由于1型糖尿病患者自身绝对缺乏胰岛素，自身失去对血糖的调节能力，临床上通常还会表现出血糖波动大，比如多吃一点少吃一点、多运动一会儿少运动一会儿，或者多打一个单位胰岛素少打一個单位胰岛素，都可能会带来血糖从几到二三十的差别，因此l型糖尿病又被称之为“脆性糖尿病”。

1型糖尿病患者较其他类型糖尿病患者更应该注重恒定的生活方式，“军事化”管理自我的饮食、运动、治疗，才能更好地控制血糖，减少低血糖风险。另外，1型糖尿病患者需要胰岛素终身治疗，临床上经常会碰到由于各种原因停用了一次胰岛素而出现糖尿病酮症酸中毒者。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，是1型糖尿病最常见的急性并发症，可能会引发休克昏迷甚至生命危险，因此糖友千万不能抱有侥幸心理漏打胰岛素。

2型糖尿病

2型糖尿病是目前最常见的糖尿病类型，约占糖尿病患者总数的95%以上，以前又被称为“非胰岛素依赖型糖尿病”或“成人发病型糖尿病”。其主要为成人发病，患者以体型偏胖为主，起病缓慢、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的，有糖尿病家族史。但随着肥胖的流行，儿童青少年2型糖尿病的发病率近年来急剧上升，2型糖尿病发病年龄明显年轻化。因此，年龄不是分型的主要依据。有些患者发病不典型，暂时无法做分型时，医生会给一个临时分型，用于指导治疗，后续根据对治疗的反应再重新评估和分型。与l型糖尿病不同，2型糖尿病主要是遗传和环境因素共同作用的结果，与自身免疫反应无关，血清中不存在胰岛细胞抗体及胰岛素自身抗体。2型糖尿病患者中约60%是体重超重或肥胖，长期过量摄取高热量饮食，体重逐渐增加以至肥胖，肥胖后导致胰岛素抵抗、血糖升高;2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素调节血糖的能力却大打折扣（胰岛素抵抗），因此患者体内的胰岛素是相对缺乏状态，并不需要依赖外源性胰岛素维持生命。

2型糖尿病不是绝对缺乏胰岛素，因此无明显酮症倾向。多数病人在饮食控制、增加运动及口服降糖药治疗后，可以稳定控制血糖;但仍有一些病人，尤其是血糖控制不佳的患者可能需要外源胰岛素控制血糖。因此，外源胰岛素治疗不能作为l型与2型糖尿病的鉴别指标。2型糖尿病患者的控制目标是综合性的，不仅包括血糖，还需要包括血压、血脂、血尿酸以及体重等的综合管理。

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病是指妊娠期间发生的糖代谢异常，但是血糖没有达到显性糖尿病的水平。即高于孕期正常水平，但是没有达到非孕人群糖尿病诊断标准。妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病患者处于妊娠期，称为糖尿病妊娠。临床数据显示，大约有2%～3%的女性在怀孕期间可能发生糖尿病，更容易发生在肥胖和高龄产妇。为及早检出妊娠糖尿病，一般在妊娠24～28周时行75克口服葡萄糖耐量试验，若空腹血糖≥5.1毫摩尔/升，或服糖后1小时血糖≥10.0毫摩尔/升，或服糖后2小时血糖≥8.5毫摩尔/升，满足其中任何一点则可诊断为妊娠糖尿病。应积极控制血糖，以避免高血糖对胎儿造成不良影响。分娩3个月以后，根据其血糖水平再做糖尿病临床分型。50%～70%的妊娠糖尿病在分娩后表现为2型糖尿病，部分病人糖耐量恢复正常，仅个别病人转变为l型糖尿病。

妊娠糖尿病的发生主要与女性受孕后体内激素水平变化有关，怀孕后增多的性激素、胎盘分泌的胎盘泌乳素等，均为对抗胰岛素的激素，使得胰岛素在人体外周组织不能发挥正常效能。随着孕周的增加，不断增多的雌、孕激素促使机体分泌更多的胰岛素保持正常的糖代谢。由于个体差异，胰岛代偿能力不是那么好的人，可能会表现出糖代谢异常，或者胰岛素敏感性不够。

妊娠妇女需要同时为自身及胎儿提供能量，妊娠期血糖比非妊娠期低，因此妊娠期糖尿病的血糖控制目标更严格。妊娠期糖尿病管理为综合管理，包括生活方式、血糖、血压、体重等各方面。妊娠期的高血糖对母子两代人的影响不局限于妊娠期，往往延伸至妊娠结束后。因此，建议产后4～12周重新评估糖代谢状态，并坚持随访，及早发现问题并干预治疗。若没有高危因素，建议1～3年进行糖耐量筛查。

特殊类型糖尿病

指由其他疾病引发的糖尿病，病因相对明确。例如基因缺陷导致的胰岛β细胞功能缺陷性糖尿病、胰腺炎或胰腺手术导致的胰源性糖尿病、库欣综合征或指端肥大症等内分泌疾病导致的糖尿病、药物或化学药品所致的糖尿病、免疫介导性糖尿病等。

在临床诊疗过程中，早期准确识别糖尿病的类型，减少误诊、漏诊是制定合理治疗方案的前提。这样不仅可以减少不必要的胰岛素使用.更可以改善患者的血糖控制，提高患者生活质量。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。不同糖尿病的发病原因和治疗方案、血糖控制目标各有不同，广大糖友一定要到正规医疗机构进行检查和治疗。