《基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022》解读

2022-10-27王增武

中国心血管杂志 2022年5期

王增武

102308 北京，中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心社区防治部

随着我国人口老龄化和城镇化步伐的加快，心脑血管病的发病率和患病率也在持续上升。心脑血管病共患及带病生存者大大增加，给基层疾病管理带来了巨大挑战。为此，北京高血压防治协会、中国卒中学会高血压预防与管理分会、中国老年保健协会养老与健康专业委员会、中华预防医学会健康生活方式与社区卫生专业委员会共同发起编撰了《基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022》[1]，希望为基层医疗机构开展共病管理提供有效帮助和指导。本文就共识内容作简要解读。

1 冠心病与缺血性脑卒中共患的诊断和评估

本共识管理的共患患者，是指由综合性医院或专科医院确诊的冠心病和缺血性脑卒中，经规范治疗病情稳定后，回到基层卫生服务机构就诊或参加社区疾病管理的患者。基层卫生服务机构接诊后需要核实诊断(表1)[2-3]。

表1 基层冠心病和缺血性脑卒中共患患者的管理条件

按照以下流程图评估病情和再发心血管事件危险，进行合理的决策和管理，预防再发心血管事件(图1)。

图1 基层冠心病与缺血性脑卒中共患患者的诊断与评估流程

共患患者再发心血管事件风险很高，在临床管理中，针对治疗不依从、危险因素控制不达标以及不健康生活方式者需要及时进行风险评估，发现问题及时转诊。

2 共患患者的管理

心脑共患患者为超高危人群，治疗最主要目的是预防心脑血管事件的再发，同时减轻心绞痛和脑供血不足的症状，改善患者的生活质量和预后。治疗包括药物治疗、血运重建和康复治疗等。

对于心脑共患患者，改善预后主要是预防心肌梗死、脑卒中、死亡等不良心血管事件的发生，治疗药物主要包括抗栓药、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂和脑啡肽酶抑制剂。对于心脑共患患者，缓解症状的药物应与改善预后的药物联合使用。

患者的药物治疗方案已经确定，且病情稳定，服药过程中定期随访，监测药物不良反应，不建议随意增减药物剂量和种类，更要避免突然停药。

对于心脑共患患者，心血管病危险因素的日常管理、饮食及生活方式管理非常重要。也要纳入常规管理内容中。

发现以下情况建议转诊(表2)[4]。

表2 基层心脑血管病共患患者的转诊建议

3 危险因素管理

3.1 高血压

诊室血压测量时应注意测量双上臂血压；如双上臂血压相差较大，则建议家庭血压测量双上臂并进行记录；动态血压测量应避免在有上肢动脉狭窄一侧进行。

强调降压达标的同时，应兼顾冠心病对于心率的控制需求，高龄、虚弱的患者应适当放宽。要注意甄别是否存在颅内动脉粥样硬化狭窄的问题，以便决定降压幅度。

高龄、心力衰竭、直立性低血压患者可从小剂量开始，逐步增加剂量。可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或脑啡肽酶抑制剂加β受体阻滞剂，必要时可联合长效钙通道阻滞剂或利尿剂。

出现以下情况应予以转诊上级医院：(1)至少3种降压药物(包括1种利尿剂)足量使用，血压仍未达标；(2)血压明显波动并难以控制；(3)怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；(4)发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理；(5)出现可疑继发性高血压临床表现。

3.2 血脂异常

共患患者均属超高危对象，要求严格管理血脂，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<1.4 mmol/L(55 mg/dl)和较基线水平降低幅度≥50%，非HDL-C<2.2 mmol/L(85 mg/dl)[5]。

对于心脑共患患者，可以根据LDL-C基线值，预估常规剂量(中等强度)他汀单药不能使LDL-C达标，尽早启动联合治疗，包括最大可耐受剂量他汀联合胆固醇吸收抑制剂，也可以考虑最大可耐受剂量他汀直接与前蛋白转化酶枯草溶菌素9单抗联合。

转诊建议：(1)坚持并充分他汀类药物治疗LDL-C仍不达标或不耐受、需要联合治疗而基层不能获得其他降脂药物，或需要血脂净化治疗等特殊降脂措施；(2)调脂治疗过程中患者发生肌痛伴肌酸激酶水平显著升高、血红蛋白尿、急性肝衰竭等疑似他汀类药物相关严重不良反应者；(3)至少2次空腹三酰甘油水平显著升高达11.3 mmol/L(1 000 mg/dl)以上，尤其伴既往胰腺炎病史者。

3.3 糖尿病

为了降低低血糖风险，建议对共患患者采取较为宽松的降糖治疗策略，兼顾降糖治疗的有效性和心脑血管的安全性，确定个体化的血糖控制目标(表3)[6]。

表3 基层心脑血管病共患患者的血糖达标标准

共患患者合并糖尿病的降糖药物治疗建议遵循以下流程(图2)。

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；GLP-1 RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；HbA1c：糖化血红蛋白；TZD：噻唑烷二酮类；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制剂图2 基层心脑血管病共患的糖尿病患者药物治疗路径

预防、早期识别和处理低血糖；建议患者常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等低血糖症状，立即补充葡萄糖或含糖食物。

转诊建议：调整治疗策略后，仍反复低血糖、连续两次随访血糖控制不达标或明显的药物不良反应无改善、出现糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或严重慢性并发症的患者，建议尽早转诊至上级医院。

3.4 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)

OSAS患者脑卒中、冠心病的发生率可达到非OSAS患者的3～5倍。同时，OSAS脑卒中后病死率及致残率进一步升高。

对于轻度伴有并发症的OSAS患者应给予积极治疗；对于轻度无症状且无合并症的患者可根据其愿望采取保守治疗；对于中、重度患者不论有无伴随症状都应积极治疗。目标是改善睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期间低氧，优化睡眠结构，提高睡眠质量和生活质量，降低OSAS的相关合并症的发生率和病死率。

管理及随访流程见图3。

OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；PM：便携式诊断仪；PSG：多导联睡眠监测；CPAP：持续气道正压通气图3 基层OSAS管理及随访流程

转诊建议：(1)怀疑为OSAS而不能确诊者；(2)诊断不明确或需进一步鉴别诊断者；(3)难治性高血压；(4)原因不明的心律失常、夜间心绞痛，慢性心功能不全急性加重；(5)脑卒中急性期、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；(6)可疑神经肌肉疾病者；(7)严重睡眠障碍者；(8)需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件者。