赵 卫

(山东师范大学 外国语学院，山东 济南，250014)

引言

医患双方实为命运共同体，医患和谐关系的构建取决于医患双方相互理解、尊重、信任和积极配合，以达到协同战胜疾病的目的。然而在现实中，医院却被视为高技术、低情感的缩影。由于医学知识不对等以及认知水平等方面的诸多差异，医患双方可能对某些医疗行为、方法和后果等存在认识和理解上的分歧，无法在彼此交际的相关认知语境中形成最佳关联，从而可能引发情感误解，阻碍医患言语交际顺利进行，致使医患冲突爆发。医患间的情感互动不仅凭借语言模态资源，而且涉及非语言模态资源，二者协同配合，共同运作，贯穿医患交际关系始终。本研究旨在从多模态语用的关联理论视角出发，对医患沟通中的情感误解现象进行深入解读，从而为减少医患冲突、建立和谐医患关系、稳定及维护健康的社会医疗环境起到积极的推动作用。

医患沟通是指医患之间通过言语和非言语交流来分享信息、意义和感受的过程(Smith，1990)(1)Rosemary D. Smith,“Communication Skills Training For Health Professionals”, Nurse Education Today，Vol.10, No.3, 1990, p.239.。医患沟通可能是医学中最重要的“非特异性”或安慰剂效应，更好地理解特定的交流方式，对于医疗来说至关重要(刘雪寒、鲁春丽、郑偌祥等，2021)(2)刘雪寒、鲁春丽、郑偌祥等：《国内外医患沟通模式研究进展》，《中国医学伦理学》2021年第6期。。目前学界对于医患沟通的研究聚焦三个方面：

第一，关注医患间语言沟通和非语言沟通技巧。如许剑峰、王文习、孙志坚(2006)从心理学角度出发，提出医生要对患者的建议进行文字记录以表示尊重，要多用“我们”加强伙伴意识，强调双方的共同点来增加信任。(3)许剑峰、王文习、孙志坚：《 医患沟通的心理学技巧》，《白求恩军医学院学报》2006年第2期。吴起珍(2008)认为，语言沟通技巧主要有七点：一是倾听，这是医生要具备的最基本的技巧之一； 二是对焦，即抓住患者最重要的疾病信息，并以此为中心展开谈话，便于疾病的治疗；三是肯定，即对患者的感受予以肯定和理解，不能表现出不耐烦和拒绝； 四是澄清，即对患者的信息进行梳理，以了解整个病情发展的实际情况，剔除一些患者的个人因素； 五是提问，少用封闭式提问； 六是重构，用自己的话来阐述患者的意思和目的； 七是代述，对患者难以启齿的话，医生可以自己说出来。(4)吴起珍：《医患沟通的方法和技巧》，《医学与社会》2008年第2期。方春生、李静(2012)将口头性语言沟通技巧归纳为七点：内容完整、时间适宜、通俗易懂、因人制宜、委婉、灵活、客观。(5)方春生、李静：《医患沟通中医务人员口语告知技巧分析》，《重庆医学》2012年第22期。在非语言沟通技巧方面，有些学者认为非语言不仅是语言的补充，有时甚至比语言更加形象生动。如雒保军(2010)认为非语言沟通技巧包括五点：一是用语音、语速、语调等来辅助意思表达；二是用目光接触表达尊重，但时间不宜过长；三是用面部表情传达友好，多用微笑；四是用肢体语言增强效果；五是把握好人际距离，医务人员与患者的距离在75厘米为宜。(6)雒保军：《非语言沟通在医患沟通中的作用及技巧》， 《医学与哲学(人文社会医学版)》2010年第9期。

第二，探究国内外医患沟通模式。国内学者刘雪寒、鲁春丽、郑偌祥等(2021)梳理了国内外9种医学沟通模式以及其他医疗模式中涉及的医患沟通形式。(7)刘雪寒、鲁春丽、郑偌祥等：《国内外医患沟通模式研究进展》，《中国医学伦理学》2021年第6期。国内医患沟通模式主要包括：(1)“GLTC”医患沟通模式，即示善(goodwill)、倾听(listening)、交流(talking)、合作(cooperation)，就是医方示善—医方倾听—医患交流—医患合作；(2)“6S”延伸医患沟通模式，分为预备 (prepare)、融入(engage)、互动 (interact)、教育 (educate)、商定(agree)、维系(retain) 6个环节；(3)“医学专业人员—志愿者—社会机构”(medicine—volunteer—society，M—V—S) 联动模式；(4)三级化医患沟通模式；(5)“六要点”沟通模式。国外医患沟通模式主要分为以下5种：(1)医患间的“4E”沟通模式(Keller & Carroll, 1994)(8)Keller and Carroll, “ A New Model for Physician—Patient Communication”, Patient Education and Counseling，Vol.23, No.2,1994, p.131-140．，即参与(engage)、移情(empathize)、教育(educate) 和支持(enlist)；(2)“卡尔加里—剑桥指南”(Kurtz et al., 2004)(9)Suzanne Kurtz et al., Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, London: CRC Press,2004.沟通模式，主要有表达尊重、鼓励患者、注意倾听、阶段性总结、避免使用专业术语、分享见解、重复重要信息等；(3)“SBAR”沟通模式，主要涉及现况(situation)、背景(background)、评价(assessment)和建议(recommendation)4个模块；(4)四习惯模式(Frankel & Stein, 1999)(10)Frankel and Stein, “Getting the Most out of the Clinical Encounter: The Four Habits Model”,The Journal of Medical Practice Management，Vol.16, No.4, 2001，p.184-191．，即开始投入(invest in the beginning)、引出患者观点(elicit the patient’s perspective)、展示同理心(demonstrate empathy)、结束投入(demonstrate empathy)；(5)根据特殊病种产生的其他沟通方式 ：①慢性病患者——协商对话模型(Deliberation Dialogue Model)；②精神病患者——会话分析 (Conversation Analysis，CA)工具。

第三，运用会话分析方法，剖析语言层面单一语用行为或语用策略。如第一人称复数指示语的语用功能(杨石乔，2010)(11)杨石乔：《基于语料库的医生第一人称复数指示语研究》，《医学与哲学(人文社会医学版)》2010年第1期。；医疗会话打断现象的类型与语用功能(武宜金、李林子，2011)(12)武宜金、李林子：《医患会话打断现象研究》，《医学与哲学(人文社会医学版)》2011年第2期。；医患交际中模糊限制语的(不)礼貌性(孙飞凤、阳方玲，2016)(13)孙飞凤、阳方玲：《医患模糊限制语的(不)礼貌分析》，《医学与哲学(A)》2016年第11期。；医患双方关联期待信息量(冯梅，2016)(14)冯梅：《医患礼貌认知语用新解：关联期待信息量原则》， 《医学与哲学(A)》2016年第6期。；回声问的语用修辞功能及其语用修辞效果(张帅、龚卫东，2018)(15)张帅、龚卫东：《医患门诊会话中回声问的语用修辞功能研究》，《外语学刊》2018年第3期。；网络医疗咨询中建议类言语行为延展策略及其语用效果(杨娜、任伟，2020)(16)杨娜、任伟：《网络医疗咨询中建议回复语的语用延展研究》，《外语学刊》2020年第4期。等。

已有医患沟通研究取得了较为丰硕的成果，为后继研究提供了重要借鉴，同时也留下有待拓展的研究空间：(1)多从医生一方，聚焦理想状态下医患沟通模式、医生应采取的语言沟通与非语言沟通技巧和策略，少有从医患双方出发，探讨医患平等沟通、和谐交流的方式。医患由于身份、专业知识和认知差异，会存在身份和权力的不对等，难免会在其语言与非语言特征中有所体现，从而可能导致医患沟通过程中情感层面的误解产生。(2)多基于医学伦理学、心理学理论，探讨医患沟通的方式、策略和模式，运用社会学和语言学理论，探究医患交际的语言特征虽有所涉猎，但对交际中人际情感层面的研究尚不多见。“医患沟通与医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医学管理学有着天然纽带……把医患沟通概括为一般社会活动、传播行为，进而用社会学、传播学、语言学理论，思辨性开展的研究却非常少。”(檀琳、强遵先，2022)(17)檀琳、强遵先：《我国医患沟通研究的知识图谱与趋势展望》，《中国医学伦理学》2022年第5期。因此，从语言学视角微观探究医患沟通过程，有助于我们从多维视角深入解读医患关系的构建。(3)医患沟通中多单一模态的交流模式和策略的研究，少多种模态资源关联与互动、协同配合、构建和谐医患关系的探索。

鉴此，本文拟从以下三方面推进医患沟通研究：一是从关注理想状态下医生单方主导沟通交流过程转向真实语境下医患双向话语互动过程，丰富医患沟通情感误解的研究内涵；二是运用语言学理论，微观审视医患沟通动态发展过程，拓展医患沟通情感误解的研究视域；三是从医患话语的单一模态资源转向多模态话语资源组合配置，深化医患沟通情感误解的研究维度。

一、多模态语用视阈下医患沟通情感误解分析框架

医学是一门“仁”术，中国传统医道思想的理论渊源主要以儒家和道家为主，两家均讲求真情，强调“情”是伦理的出发点。医疗过程不仅仅是技术的施予，更是情感的体现。医患沟通中的情感缺失是医患冲突激增的主因，而医患沟通中的情感误解实则是一个国家社会和文化中价值观和人文性的集中体现。因此，在多模态语用视阈下探究医患沟通中的情感误解现象，对于剖析医患沟通的矛盾根源，化解、缓和医患紧张关系，构建和谐健康的医疗环境，具有非常重要的理论意义和实践价值。已有多模态语用学研究主要以系统功能语言学、认知语言学和修辞学等为理论来源，国内外该领域的研究成果相对较少，关注医患沟通的研究更是鲜有所见，主要聚焦以下四方面：其一，在理论构建方面，主要包括基于文本的图像分析的一般原则(Kress & Van Leeuwen, 1996)(18)Kress and Leeuwen, Reading Images: The Grammar of Visual Design, London: Routledge, 1996.、多模态语用分析框架 (陈新仁、钱永红，2011)(19)陈新仁、钱永红：《多模态分析法在语用学研究中的应用》，《中国外语》2011年第5期。、分析施事行为的概念模型(20)Yueguo Gu, “A Conceptual Model of Chinese Illocution, Emotion and Prosody”, in C. Y. Tseng, ed., Human Language Resources and Linguistic Typology, Taipei of China: Academia Sinica, 2013, p.309-362.和“言思情貌整一原则”(顾曰国, 2013)(21)顾曰国：《论言思情貌整一原则与鲜活话语研究——多模态语料库语言学方法》，《当代修辞学》2013年第6期。、基于语料库的“多模态修辞学”研究范式 (黄立鹤, 2018)(22)黄立鹤：《多模态修辞学的构建与研究——兼论修辞学与语用学的连接》，《当代语言学》2018年第1期。等。其二，基于语料库的多模态语用研究，主要包括即兴演讲(Kendon, 1995)(23)Adam Kendon, “Gestures as Illocutionary and Discourse Structure Markers in Southern Italian Conversation”, Journal of Pragmatics, Vol.23, No.3,1995, p.247-279．、商务会议(Deppermann, 2010)(24)Arnulf Deppermann et al., “Agenda and Emergence: Contingent and Planned Activities in a Meeting”, Journal of Pragmatics,Vol.42, No.6, 2010, p.1700-1718.、对话故事(Niemelä, 2010)(25)Maarit Niemelä, “The Reporting Space in Conversational Storytelling: Orchestrating All Semiotic Channels for Taking a Stance”, Journal of Pragmatics, Vol.42, No.12, 2010, p. 3258-3270．、商业广告 (Del Saz-Rubio, 2018)(26)Ma Milagros Del Saz-Rubio, “Female Identities in TV Toiletries Ads: A Pragmatic and Multimodal Analysis of Implied Meanings”, Journal of Pragmatics, No.136, 2018, p. 54-78．等。其三，翻译领域的研究成果，主要包括基于“关联理论”的多模态图文文本转写与分析翻译框架 (Dicerto, 2018)(27)Sara Dicerto, Multimodal Pragmatics and Translation—A New Model for Source Text Analysis, London: Palgrave Macmillan, 2018.、网站、广告、地图等的多模态转录和文本分析 (Baldry & Thibault, 2005)(28)Baldry and Thibault, Multimodal Transcription and Text Analysis—A Multimedia Toolkit and Coursebook with Associated Online Course, Londres: Equinox, 2005.。其四，语用学与多模态外语教学相结合的研究。朱金兰、陈新仁 (2015) 基于“顺应论”对两位获奖的大学英语教师的多模态话语进行定性研究。研究发现，口头话语模式、身体话语模式、情景话语模式和组合PPT模式等多种话语模态在意义生成过程中相互协调配合。当信息意图得到充分表达时，可达到最佳交际效果。(29)朱金兰、陈新仁： 《优秀教师多模态英语课堂话语的语用分析》，《山东外语教学》2015年第1期。以往情感交际研究认为，话语存在命题效应(propositional effect)与非命题效应(non-propositional effect)。命题效应为明示意图的信息效应，主要与语言模态相关 (Zuo, 2018)。(30)Baiyao Zuo, “Emotive Misunderstanding within an Extended Relevance Theory”, Intercultural Pragmatics, Vol.15, No.5, 2018, p. 627-650.非命题效应是指通过言语交际行为而形成的感觉、情感、印象，不能起到直接明示意图的作用，主要牵涉到非语言模态 (Yus, 2018)。(31)Francisco Yus, “Attaching Feelings and Emotions to Propositions. Some Insights on Irony and Internet Communication”, Russian Journal of Linguistics, No.1, 2018, p.94-107.Moeschler (2009) 认为，非命题效应与命题效应本质上相互交织，非命题效应诱发或阻碍命题效应，而命题效应也反作用于非命题效应。言语行为促成非命题效应，非命题效应与命题效应间的交互性使得关联理论的一般框架同样适用于非命题效应的阐释。(32)Jacques Moeschler, “Pragmatics, Propositional and Non-propositional Effects: Can a Theory of Utterance Interpretation Account for Emotions in Verbal Communication? ”, Social Science Information, Vol.48, No.3, 2009, p.447-464.因此，研究医患沟通，除了聚焦语言模态，非语言模态中的情感因素也是一个亟需关注的向度，医患情感以医患言语交际为载体，与其语言模态的信息效应关联和互动。

本研究基于关联理论的多模态语用分析框架的构建借鉴了Dicerto(2018)、陈新仁和钱永红(2011)、Zuo(2018)的理论成果。Dicerto(2018)基于关联理论，建构了译文生成的多模态图文文本转写与分析方法，认为关联理论是支撑多模态交际研究的最佳理论。由于翻译文本仅涉及文字和图像模态，他对其他模态语焉不详。陈新仁、钱永红(2010)在其建构的多模态语用分析框架中说明，语言层面与非语言层面存在互补和非互补关系，认为关联理论可用来阐释跨模态互动。另外，Zuo(2018)运用关联理论解读情感误解，扩展了关联理论的阐释维度，指出即便在言语行为中明示信息意图，交际双方间的情感误解也可能会阻碍完全意义上的信息关联和对等。

在医患沟通中，除了文字和图像表征，一些副语言特征(如表情、语气、音量、身势语等)也会对最佳关联的建立起到推动或阻碍作用，可纳入多模态语用分析中。多模态话语符号资源间的关联与互动，有助于意义、情感的表征和显露，各种资源的协同配合可视为一种动态的持续性过程。据此，本文构建了多模态语用视阈下医患沟通情感误解分析框架，如图1所示。

图1 多模态语用视阈下医患沟通情感误解分析框架

医患交际过程是一个“明示—推理”过程。说话者借助各种多模态符号资源明示说话意图，语言模态(句法、语义、语音)及非语言模态(表情、语气、音量、身势语等)都被用来有效明示信息意图，形成互补或非互补的多模态互动关系，方便听话者在交际中达到认知上的最佳关联。对于听话者而言，说话者在明示其交际意图的同时，需要听话者推理其所运用的多模态符号资源，若寻求到最佳关联，则表明听话者理解了说话者意图，从而可与说话者产生情感共鸣，成功完成言语交际。随着话轮转换，听话者成为说话者，开始新一轮言语交际。然而，由于交际双方存在认知能力、专业知识、感知能力、心理因素和社会地位等方面的差异，对话语表达的意义未必能够充分和恰当理解，便可能会引发情感误解。情感误解(Zuo，2018)可定义为对情感意图的错误理解，存在于信息、预设、结论三个层面。(33)Baiyao Zuo, “Emotive Misunderstanding within an Extended Relevance Theory”, Intercultural Pragmatics, Vol.15, No.5, 2018, p.627-650.因此，本研究将基于多模态语用视阈下医患情感误解分析框架，结合实例分别对医患沟通中的信息层面情感误解、预设层面情感误解和结论层面情感误解进行深入分析。

二、医患沟通情感误解的多模态语用分析

本研究的医患沟通语料选自国产电视剧《急诊科医生》，因其根据真实故事改编，具有一定的现实性和真实性，反映了新医改背景下中国式的医患沟通现状，其中不乏情感误解现象；另外，采用了会话分析的研究方法，借助于语符标注(Liddicoat，2007)(34)Anthony J. Liddicoat, An Introduction to Conversation Analysis, New York: Continuum, 2007.对《急诊科医生》中三类有代表性的医患沟通中的情感误解现象进行多模态语用分析。

(一)信息层面的情感误解

信息层面的情感误解是由于说话者未能把控言语的质和量，其话语无法完全消除听话者的困惑，致使听话人对说话人信息意图的认知失败。例1中患者家属担心自己母亲的身体情况，疑惑为何住院后病情仍然得不到好转，而护士接电话等行为在患者家属心中形成不认真负责的形象，且言语中没有提供最相关的信息帮助患者家属消除疑惑，致使情感误解的产生。

实例分析：

例1

[X_________________________________________

FM1：护士啊，你看一眼我觉得我妈的脸色忽然间不对了。

N：(1s)你们放心啊，〉生命体征平稳，没什么变化〈。

[X______________________________________________

FM1：不是，要不然你还是把大夫叫来吧。我觉得好像不太对。

[X_____________

N：我一会给你看看啊，(1s)稍等一下啊((推开病人家属离开，接电话))。

[X____________

FM2：唉↑？(.)大夫((伸手))！

FM1：〉打电话去了〈，是吗？(.)〉这什么护士〈↑，〉怎么，怎么还带接电话的呀〈↑，这

FM2：她回来了，媳妇((手指护士))。

N：挺稳定的，你们放心啊。

N：我再给她看一下。

[X________________________________________

FM1：我妈在这躺了这么长时间了，怎么一点不见好啊？

[X_____________________________________________

N：阿姨病情特别严重，不恶化就已经很好了啊，(.)您别着急。

[X___________________________________________________________________

FM1：哎((推护士))，你说什么呢↑？(.)什么叫不恶化就已经很好了↑？我们是干吗

____________________________________________

来了↑？我们花了钱的，来治病的，怎么能不见好呢↑？

[X____________________________________________________________________

N：先别激动(伸出双手)，我不是这个意思，〉这跟花不花钱没关系，我们也已经很努力

_____________________________________________________________________________

地在治她了〈，咱们急诊科天天都死人，哪个没花钱啊，对吧，〉这不是钱的事〈，您别着急啊((双手扶住家属手臂))。

[X_________________________________________________

FM1：〉你说什么〈((手指护士))！(.)〉你把刚刚那个话再说一遍！〈

[X_________

N：我说什么了？

[X__________________________________

FM1：〉你是不是咒我妈((指自己的母亲))呢？〈

[X__________________

N：我哪！我不是这个意思((推开病人家属的手))。

(《急诊科医生》第7集)

符号说明：

D：医生；FM1：患者家属1；FM2：患者家属2；N：护士；[X_：凝视对方起始点；°xxx°：语气轻柔；〈xxx〉：语速减慢；〉xxx〈：语速加快；(.)：短暂停顿；(具体时间)：停顿的具体时间；

在该医患交际中，情感误解的产生缘于护士应答中最相关信息的缺失，从而阻碍了医患交际中最大关联的形成。其中，非语言模态在护士“不认真”形象的塑造和刻画中起了较大作用，主要体现在护士接电话回来之前的这一语段中。该护士与忧心忡忡的患者家属进行言语交互时，患者家属处于被动的状态，表现在单方面的眼神传递，而护士并没有给予充分的眼神回应，仅仅用了只言片语向家属描述患者状况，且语速较快，增加了患者家属内心的不确定性和焦灼状态。此外，护士还做出了推开患者家属等肢体行为，以主导者的地位单方面结束言语对话，置患者家属的紧张疑虑于不顾。因而，从患者家属之间的言语沟通中可知，由于信息层面的部分缺失，他们已然形成了该护士不负责任的刻板印象，从而成为其情感误解的缘由之一。

在对护士形成先入为主的印象后，随后的医患多模态交互话语仍然没有弥补信息缺失，更加深了患者家属的情感误解。在语言层面上，面对患者家属的提问“这么长时间了，怎么一点不见好”，护士回答“病情特别严重，不恶化就已经很好了”，而没有具体说明病情究竟严重到何种地步、接下来会如何发展、为什么会不见好等具体方面，没有实现信息的明示，患者家属难以寻求到认知上的最大关联。此外，护士后面还提到“我们也已经很努力地在治她了”，运用了第三人称代词“她”，而摒弃了前面运用的拉近社交距离的称呼语“阿姨”，使得医患双方立场对立，增加了双方的距离感，不愿继续寻找话语关联。从患者家属的视角看，护士的语言模态与非语言模态表现为非互补的关系，存在信息冲突，给人以推脱责任之感。同样在此话轮中，该护士极力想向患者家属解释治疗费用的问题，虽是在阐述客观事实，却被患者家属认为是在作类比，患者家属所建立的认知关联与护士自身信息意图大相径庭，无异于是在火上浇油，深化情感误解。从非语言模态看，面对护士的回答，患者家属呈现出语调持续上升、语速加快、表情焦急、手指护士等非语言模态符号，与语言层面互补，可以看出患者家属此时心态失衡，尽显激动、气愤之态。护士在意识到患者家属未能得出话语的最佳关联解释、产生情感误解后，表情疑惑，但此时双方气氛已剑拔弩张，护士认为话语的最佳关联已经无法建立，情感误解已无法消除，因此采用推开病人家属的手等身势语，试图结束双方的言语交际。

在此次医患沟通中，护士言语行为的语言模态与非语言模态呈现非互补性，即其某些非语言模态(如接打电话、推开患者家属、语速加快等)与其语言模态(如“我们也已经很努力地在治她了”)相矛盾，护士言语所蕴含的信息量不足，难以消除患者家属的疑虑，导致患者家属对其话语建立了错误的认知关联，并不愿再去寻找最佳关联，情感误解由此而生。

(二)预设层面的情感误解

交际者应当基于认知语境形成合理预设，从而实现情感层面的最佳关联，但由于缺乏必要的背景知识和共同的认知经历，导致听话者即便理解了说话者的信息意图，仍不能感对方之所感，无法获取情感上的最佳关联，此时就形成了预设层面的情感误解。例2中的情景语境为患者家属(女儿)由于自己母亲接受长期治疗却鲜有疗效而询问医生具体情况，双方在错误的预设下，以一种较极端的回应方式推进话轮，诱发了医患冲突，流露出负面情绪。

例2

[X_______________________________________________________________

D：医生也不是神啊，〉如果什么病都能治好〈，那(.)〈这世界上就不会有人死了〉。

[X____________________

FM1：°我现在就问你°，(.)我妈的病〉治不好了是吗〈？

[X_______

D：((转头看向其他地方，再看患者家属))治不好了↓。

[X_______________________________________________________________

FM1：=((拍桌子，站立))治不好了你为什么现在才说呢，(.)我真是奇了怪了，你早干

________________________________________________________

嘛去了，收了我们这么多钱，你现在跟我说治不好了↑？真有意思！((转头))

[X__________________________________________________________________

D：〈你这人有问题吧〉，你怎么这么不讲道理，〈你妈妈是急诊送到我们医院来，我们当

_____________________________________________________________________________

然要抢救，尽可能治疗〉，(.)可是治不好的病，你就是把我们都打死，都杀光了也治不好↑。

[X_________________________________________________________________

FM1：=我说打死你杀死你了吗？↑((手指医生))当初救护车把我们说拉你这儿就拉

_____________________________________________________________

你这儿((手指桌子))，问我们了吗？↑我老公在别的医院还有熟人呢！↑((转头))

(《急诊科医生》第7集)

在该医患交际中，听话者的应答语未能满足说话者的认知期待，随着心境失衡，交际双方受错误的预设引导，都不愿再寻求对方话语中的最佳关联，流露出负面情绪。从语言层面来看，言语交际开始时医生试图通过摆事实、讲道理的方式安抚患者家属，而患者家属并没有寻求到语义的最佳关联“医生也不是万能的”，认为医生是在转移话题、推脱责任，此时就已经形成了错误的预设，这一点可以从第一话轮中的“我现在就问你”中找到证据。在第二话轮中，医生面对病人家属的逼问，只能给出最终诊断结果，却将患者家属的情感误解推向高潮，随之抱怨医生的业务能力不足、只顾金钱利益，而自身却无可奈何处于被动地位。医生面对患者家属的不信任、误解和抱怨，同样采取了极端化的语言如“你这人有问题吧”“不讲道理”“都打死，都杀光了也治不好”等，更加深化了二者的矛盾。而从下一话轮中的“我说打死你杀死你了吗”“问我们了吗”可知，医生并没有建立对患者家属话语意图——“想要了解病情为什么治不好、诊疗过程究竟如何”的最佳关联。

从非语言层面来看，非语言模态与语言模态呈现出互补性，非语言模态被用以强化语言模态、增强情绪表达效果。在首个话轮中，双方气氛相对缓和，医生试图与患者家属通过眼神交流展现自身诚恳的态度，而在接下来的话轮中，患者家属受错误的预设引导，认为医生的话是在推脱责任，不愿寻求话语的最佳关联，因此她选择转移话题、拒绝与医生实现眼神对接。之后，医患双方矛盾升级，虽然此时医患沟通中双方一直保持眼神对接，但意在诉说自己的不满。说话者的愤怒体现在话语中的升调及重读，如患者家属重读话语“奇了怪了”“这么”“真有意思”“说拉你这儿就拉你这儿”意在解构医生身份，强调自身所处的被动地位及不满情绪；医生在作出回应时，提高了声调，“把我们都打死，都杀光了也治不好”，表现自身被误解时的无奈和委屈。此外，患者家属还运用了转头、手指医生等身势语，以及愤怒、疑惑、焦急等面部表情，同样是为了加强语言层面所表现出的负面情绪，预示着双方的情感误解进入更深层次。

此语段医患沟通中的情感误解成因是双方形成了错误的语用预设，均不愿意寻找对方话语中的最佳关联，随着话轮推进，双方间的情感误解逐步加深，语言模态与非语言模态的互补更是将双方的矛盾和误解推向高潮。

(三)结论层面的情感误解

结论层面的情感误解是听话者根据自己的认知语境与话语加工方式推测出意料之外的结论，与说话者意在传达的情感背道而驰。在医患交际中，患者可能会出于对病情的担心，明显降低话语的理解程度，在其认知中形成错误的结论，从而无法实现关联。例3为得知儿子虐猫而患上猫抓病后，患者家属(妈妈)与医生的对话。

例3

[X___________________

D：我的建议是看看心理医生。

[X___________________________________________________________________

FM1：°对°，这啥医生都看了，就是没看心理医生，有人说我儿子有多动症，怎么会是这

______________

样？你说，医生。

[X________________

D：〈我是说〉您应该看看心理医生。

[X___________

FM1： (2s) 你什么意思啊？

低头后抬头 表情表现出质疑、不满

[X___________________________________

D：孩子模仿的，(.)往往是他身边°最亲近的人°。

[X__________________________________________________________________

FM1：你，〉你怎么这么说话哪〈↑，你是说〉孩子模仿我↑，他模仿我什么呀↑，我又没

______________________________________________________

杀猫↑，我最多也就杀条鱼什么的〈↑，你，你怎么这么说话呢你。

[X_______________________________________________________________

D：=咱能平心静气地好好说几句话吗？(.)你自己好好想想，从我进这间诊室开始

_____________________________________________________________________________

((微微点头))，你有好好说过一句话吗？你都在嚷，要不抬手就打。(.)°你自己很暴力，你

_____________

没有意识到吗°？

FM1：((欲言又止，低头))

(《急诊科医生》第5集)

在该医患交际片段中，医生和患者家属试图借助多模态符号资源交互达成关联。首先，从语言模态上看，医生话语带有一定的语义模糊性，开始并没有指出究竟是谁应当看心理医生，加之患者家属自身由于过度的担心和焦虑，便仅停留在寻求最大关联这一层面，实际上并没有寻求到最佳关联，也正是这一模糊性引发了此医患交际中结论层面的情感误解。另外，在面对患者家属的质疑时，医生的话语仅仅在阐述一个结论——孩子模仿的是他身边最亲近的人，采用了“结果—原因”的明示方式，因此，在没有阐述原因之前，患者家属感到自身被误解，表现出质疑和不满。这一点在非语言层面表现得淋漓尽致，如在第二话轮中，患者家属出现了低头后抬头的身势语，中断了双方的眼神交互，这是由于此时患者家属被人解读为 “心理不健康”，因而想要低头掩饰尴尬情绪，而抬头则是想要为自己辩解，表达自身的不满和质疑。同样，在第三话轮中，患者家属的话语中出现连续不断的升调，情绪愈加强烈，表情愈加焦灼，极力为自己辩解。在此情况下，医生意识到自身意图被误解，快速进行话轮转换，获得话语主动权后，运用了停顿、点头等副语言资源进一步强调自身言语内容；在指出患者家属十分暴力时，采用了较为轻柔的口吻，更容易被听话者接受；在解释原因时，更是采用了将身体前倾，手放桌子上等身势语拉近与患者家属的距离，旨在对听话者进行抚慰，消除其在结论层面的情感误解。由此可见，在多模态话语交互过程中，语言模态与非语言模态呈现互补状态，双方互为强化。该语段情感误解产生的原因是医生的开场语带有一定的模糊性，出乎患者家属意料，致使患者家属仅停留在情感的最大关联层面，难以寻求到其最佳关联，从而产生了结论层面的情感误解。医生如果在第一话轮中就消除语义模糊性，并按照“原因(患者家属自身暴力)—结果(孩子模仿)”的明示方式以理服人，方便患者家属寻求到最佳关联，情感误解可能就不会产生。

三、结语

医患沟通话语中最佳关联的寻求失败是诱发情感误解的主要因素，若非及时消除误解，便会随着话轮推进而逐步深化。本研究基于关联理论，以医患沟通中的情感误解为切入点，构建了多模态语用视阈下医患情感误解的分析框架，并以电视剧《急诊科医生》中的医患话语为语料，对医患沟通中由于关联失败而引起的情感误解现象进行具体界定，从信息、预设、结论三大层面进行细致、深入的剖析。值得注意的是，情感误解的三个层面并非完全独立，彼此间存在交融现象，因而一次医患沟通中的情感误解可能会涉及到其中的一个或多个层面。研究发现，医患关系实质上是一种信托关系，避免医患矛盾及情感误解需要交际双方相互信任，换位思考，互相体谅，应尽可能在语言维度满足对方信息需求，在情感维度关注对方情感诉求，以平和的心态寻求双方话语中的最佳关联，方能积极推进医疗进程，构建和谐的医患关系。