谢丽芳,徐爱军,乔学斌,3

1. 南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023；2. 南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；3. 江苏重大健康风险管理与中医药防控政策研究中心，江苏 南京 210023

卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内(通常指一年)全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额[1]。利用筹资来源法对卫生总费用进行分析是当前主流的核算方法。筹资来源法将卫生总费用划分为政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出，可以反映三者对健康的重视程度及医疗负担情况，评价卫生筹资的公平合理性。作为国家首批综合医疗体制改革试点省份之一的福建省，其以三明模式为代表的福建医改得到党和政府认可，国家多次下发关于深入推广学习三明市医改经验、深化医药卫生体制改革的文件。研究福建省卫生总费用的整体水平与构成情况对未来医改工作的进一步推进具有重要意义，但目前关于福建省卫生总费用的研究相对较少。本文主要利用筹资来源法及结构变动分析法，对福建省2009—2018年卫生总费用的筹资水平及构成进行分析，探索卫生总费用的变化特点和规律。研究结果有利于把握福建省卫生总费用的宏观情况，了解卫生事业的整体发展趋势，为政府部门合理制定、评价、调整卫生政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究中2009—2018年福建省和全国卫生总费用数据均来自2011—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018—2020年《中国卫生健康统计年鉴》；GDP平减指数根据国家统计局网站公布的GDP及GDP指数计算。

1.2 研究方法

1.2.1 筹资来源法

本研究采用筹资来源法分析2009—2018年福建省卫生总费用筹资水平及构成的变化情况及发展趋势，并与全国平均水平进行比较分析；以2009年为基准年，利用GDP平减指数进行消胀处理，计算实际数值。。

1.2.2 结构变动分析法

结构变动分析法可以清晰反映卫生总费用的总体特征及各构成部分的变动情况。本研究主要采用结构变动值、结构变动度以及结构变动贡献率三个指标分析2009—2018年福建省卫生总费用筹资结构的变动方向、变动大小以及各分项对整体结构变动的影响程度[2]。结构变动值指的是在一定时期内卫生总费用的某一分项期末与期初占卫生总费用比重的差值[3]，当差值大于0时，说明该分项占卫生总费用的比例增大；差值小于0，说明该分项占卫生总费用的比例减小。结构变动度是各结构变动值绝对值的总和，反映卫生总费用总体结构变动的大小[4]。结构变动贡献率是各结构变动值绝对值与结构变动度的比值，结构变动贡献率越大说明该分项的变动对卫生总费用整体结构变动的影响越大[2]。公式如下[5]：

结构变动值=Xi1-Xi0

结构变动度=∑|Xi1-Xi0|

结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|

其中，Xi1表示期末某分项占卫生总费用的比例，Xi0表示期初某分项占卫生总费用的比例。

2 结果

2.1 福建省卫生总费用筹资水平与变化趋势

2009—2018年福建省卫生筹资总额不断增加。卫生总费用由395.08亿元增加到1 198.95亿元，年均增长13.13%；人均卫生总费用由1 078.58元增长到3 042.26元，年均增长12.21%；卫生总费用占GDP比重总体呈上升趋势，由2009年3.18%增加到2018年4.02%，其中在2015年和2016年达到峰值4.22%。2009—2018年福建省的整体卫生消费弹性系数为1.28，说明国民经济每增长1%，卫生总费用将增加1.28%，福建省卫生事业总体稳步发展。但各年间卫生消费弹性系数变化不稳定，在2013年达到最大值，为2.06，从2015年开始呈下降趋势，在2018年仅0.55。与全国平均水平比较，2009—2018年福建省卫生总费用增幅为203.47%，全国卫生总费用增幅153.19%，福建省卫生筹资总额增长速度快于全国平均增长速度；但在卫生总费用占GDP比重和居民人均卫生总费用两方面，福建省始终低于全国平均水平；从卫生消费弹性系数看，除2010年、2011年、2013年和2014年外，其余年份福建省的卫生消费弹性系数皆小于全国水平，且近两年系数都小于1，而全国从2011年开始，卫生消费弹性系数都大于1。总体看，福建省卫生事业发展水平尚未达到全国平均水平。见表1。

表1 2009—2018年福建省及全国卫生总费用情况

2.2 福建省卫生总费用筹资构成与结构变动

如图1所示，2009年福建省政府卫生支出113.65亿元，2018年为346.07亿元，平均每年增长13.17%，其中在2011年增长幅度最大，达到了26.85%，政府卫生支出的增长速度在2010—2015年呈波动变化趋势，2015—2018年呈下降趋势，且2018年出现了负增长。2009—2018年福建省社会卫生支出由151.50亿元增长到728.8亿元，年均增长15.69%，社会卫生支出增长速度总体呈先升后降的变化趋势。福建省2009年个人卫生支出为129.94亿元，2018年增加到290.42亿元，年均增长9.34%，从2013年开始，个人卫生支出增长速度明显放缓。福建省政府卫生支出占卫生总费用比重始终高于全国平均水平，反映了政府对卫生事业的重视程度。同时，福建省的社会卫生支出占卫生总费用比重也较高，社会卫生投入力度较全国水平大。个人卫生支出占卫生总费用比重始终低于全国平均水平，说明福建省居民的个人疾病负担相对较轻。见表2。

图1 2009—2018年福建省卫生总费用构成

表2 2009—2018年福建省与全国卫生总费用筹资构成百分比

表3反映了福建省卫生总费用筹资结构的变动情况。在结构变动度方面，2009—2018年，政府卫生支出的总体结构变动度最小，说明政府卫生支出占比相对较为稳定；个人卫生支出除了2012年至2013年结构变动度为0.01%外，其他年份的变动值都为负值，说明福建省个人卫生支出占比不断下降；自2012年后，社会卫生支出的结构变动度始终为正值，说明其占比不断上升。在结构变动贡献率方面，2009—2018年个人卫生支出结构变动对卫生总费用的总体结构变动影响最大，占50.01%；社会卫生支出结构变动贡献率为49.93%，略低于个人卫生支出结构变动；政府卫生支出结构变动最小，仅为0.57%。在结构变动值方面，2010—2011年的总体结构变动最小，各年间的总体结构变动值小于5%。

表3 福建省卫生总费用筹资结构变动情况

3 讨论

3.1 福建省卫生总费用筹资规模不断扩大，但卫生总费用占GDP比重偏低

卫生费用筹资总额可以评价一个地区全社会对卫生事业的投入水平，按照可比价格计算，福建省卫生费用筹资总额持续增加，说明福建省对卫生事业的投入不断加大，侧面反映出随着社会经济的发展，人们对健康的追求不断提高，对卫生服务的需求不断增加。但另一方面2018年福建省人均卫生总费用为3 941.89元，与东部沿海部分地区相比，低于邻近的浙江(5 433.29元)和广东(4 581.96元)，更低于江苏(5 012.01元)和上海(9 495.89元)，离全国平均水平(4 236.98元)也有一定距离。与全国及邻近省份相比，2009—2018年福建省卫生总费用占GDP比重偏低，在3.15%～4.22%之间。分析其原因，一方面可能是因为福建省地处经济较为发达的东南沿海地区，2018年福建省GDP排全国第8位，地区经济水平发展较快，一般来说经济较发达地区该指标一般低于经济欠发达地区[6]，例如2018年江苏省卫生总费用占GDP的比重为4.33%、浙江省为5.37%，均低于全国平均水平。另一方面，2009年我国开始实行医药卫生体制改革，福建省是全国首批深化医改综合试点省份之一，出台了一系列的医药卫生改革措施，门诊和住院病人次均医药费用均位居全国平均水平之下，卫生费用控制效果较好。但是卫生总费用占GDP比重长期过低，不仅影响居民对卫生健康服务的利用，同时还会阻碍全省经济的进一步发展，对卫生事业的投入有待进一步加强。

3.2 卫生消费弹性系数呈曲线波动变化且有下降的趋势

卫生弹性消费系数是衡量卫生事业发展与国民经济增长是否协调的评价指标[7]。2009—2018年福建省的卫生消费弹性系数呈曲线波动变化，主要原因是卫生总费用的增长速度变化不稳定，其中2011—2013年变化最大，2012—2013年卫生总费用增速是2011—2012年的2.62倍。值得注意的是，从十二五末开始，卫生消费弹性系数有下降的趋势。2016年卫生消费弹性系数为1.02，卫生总费用和国民经济两者的增长速度基本持平，但2017年和2018年，卫生消费弹性系数都下降至1以下，甚至在2018年仅为0.55。一般情况下，卫生消费弹性系数略大于1，卫生事业才能保持稳步发展。福建省对卫生事业的投入增长速度小于国民经济增长的速度，卫生事业可持续性稳步发展受到威胁。

3.3 卫生筹资结构进一步优化，个人卫生支出占比持续降低

2009—2018年福建省卫生筹资结构总体上不断优化，主要表现在社会卫生支出占比不断上升，个人卫生支出占比不断下降，政府卫生支出占比变化不大。从卫生总费用筹资结构的变动情况可以发现，2009—2018年福建省政府卫生支出占比结构变动度最小，结构变动贡献率只有0.57%，对卫生总费用整体变动的影响不大。自2015年后，福建省政府卫生支出的结构变动度始终为负值且绝对数逐渐增大，说明政府卫生支出在卫生总费用的比重逐年递减并且减少幅度逐年增大，这需要引起警惕。分析原因，可能是近年来全国整体社会经济从高速发展逐步转向高质量发展，福建省与全国情况协调一致，经济发展速度也放缓，单纯依靠财政投入提升卫生筹资水平的可持续性略显困难[8]。而社会卫生支出与个人卫生支出的结构变动贡献率相近，不同的是社会卫生支出结构变动为正值，个人卫生支出结构变动为负值，两者变化方向相反。随着福建省社会资本办医的不断推进和商业保险的不断发展，社会卫生支出占卫生总费用的比重不断上升，到2018年社会卫生支出占卫生总费用的比重已经达到46.91%，社会力量在卫生筹资中的重要性进一步提高。需要注意的是2015年后社会卫生支出占比的增长速度有所减缓，社会卫生支出增长略显乏力。个人卫生支出占卫生总费用的比重稳步下降，居民疾病负担逐步减轻。福建省人民政府2017年发布的《“健康福建2030”行动规划》要求“居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重到2030年要下降至24%左右”。归功于医改成效[9]，福建省已于2017年提前完成这一目标。

4 建议

4.1 继续加强政府卫生投入

福建省人民政府2016年在《福建省“十三五”卫生计生事业发展专项规划》提出“到2018年政府卫生投入占卫生总费用32%以上”，2021年《福建省“十四五”卫生健康发展专项规划》也提出“政府投入不断加大，群众医药费用负担进一步减轻”的发展目标，但实际上2018年福建省政府卫生支出占比仅达到28.86%，离目标值存在较大的差距。因此，要加快建立健全以健康为导向的政府卫生投入稳定长效机制[10]，保证政府卫生支出的可持续增长。将卫生健康事业放在政府财政支出的突出位置，优先保障卫生事业的投入力度；在资金有限的情况下可以通过制定税收、补贴、信贷等优惠政策鼓励和吸引社会资本加入医疗健康服务领域[11]，多渠道、多元化扩大卫生投入规模。

4.2 适当提高卫生总费用在GDP中所占比重

第七次全国人口普查结果显示，福建省生育政策调整取得积极成效，少儿人口比重上升，全省人口增长速度加快，同时60岁及以上人口占比达15.98%，人口老龄化程度进一步加深[12]。这表明居民对卫生健康服务的需求将进一步加大，应适当提高卫生总费用占GDP的比重，从经济发展成果中拿出更大一部分投入到卫生健康事业中，满足人民日益增长的健康需求，提升人民健康水平，让人民群众更好地共享社会发展成果。

4.3 持续优化筹资结构

世界卫生组织提出，一个国家医疗卫生总费用支出中，政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出的最合理比例是3 ∶5 ∶2[13]。虽然福建省的卫生筹资结构不断优化，但尚未达到这一目标。

首先政府要加强对卫生事业的科学投入，确保政府卫生支出占卫生总费用的合理比例。其次，进一步引导推动社会各界对卫生事业的投入，持续增大社会卫生支出在卫生总费用的比重。福建省要充分发挥地缘优势，吸引港澳台的社会资本，推动社会资本办医进一步发展。同时，加快推进基本医疗保险全覆盖，扩大商业保险和大病保险参保人群，提高社会卫生筹资总额。最后，要优化医疗卫生资源配置，激发基层医疗卫生机构活力，更好发挥基层卫生服务功能，推进分级诊疗实施，形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的良好就医格局，持续降低个人卫生支出占卫生总费用的比重。

利益冲突无