王 琦 易诚青

（上海市浦东医院-复旦大学附属浦东医院骨科 上海 201399）

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以进行性关节软骨丢失、软骨下骨增生、骨赘形成、滑膜炎症和韧带钙化为特征的常见退行性关节疾病，主要影响以髋关节及膝关节为主的承重关节［1-2］（图1）。根据2015年全球疾病、伤害和风险因素负担研究，OA造成的全球负担中85%来自于膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）［3］。2005—2015年KOA的发病率上升了32.7%，OA成为影响全球健康损失寿命年（years lived with disability，YLD）的重要因素之一［3］。

图1 正常膝关节与KOA的示意图Fig 1 Schematic diagram of normal knee and KOA

OA的非手术治疗包括物理治疗、运动疗法、体重控制、药物治疗等，以减轻疼痛和控制症状为主要目的，但治疗效果有限［4］。膝关节置换术（knee arthroplasty，KA）是最终治疗方法，但存在手术难度高、假体定位困难等缺点［5］。最新的KOA治疗方式有神经靶向治疗、机器人辅助手术治疗、再生医学治疗和激光治疗等。本文回顾了2019年1月至2021年12月期间关于KOA治疗的最有影响力的研究，包括手术治疗及非手术治疗，临床研究和基础科学研究，重点关注高质量的随机对照临床实验，现总结如下。

膝神经射频消融靶向治疗射频消融技术通过热损伤的方式中断疼痛传递信号，已被用于治疗多种慢性疼痛，如三叉神经痛、癌症疼痛和脊柱疼痛，但其在四肢疼痛中的应用仍有待探索［6］。射频消融技术通过皮下细针导入，可靶向阻断外侧膝上神经、内侧膝上神经和内侧膝下神经，减轻膝关节疼痛，但治疗效果仍有待商榷［7］。Kumaran等［8］在双盲随机对照实验中将患者分为射频消融治疗组、射频消融安慰组和保守治疗组，旨在消除射频消融治疗产生的心理影响下比较保守治疗与射频消融治疗的效果。结果显示，射频消融治疗组的术后功能恢复和疼痛缓解都明显优于其他两组，证明射频消融治疗可在短期内改善KOA患者的疼痛和功能。

无论采用手术治疗还是非手术治疗，治疗的安全性都是首要考虑指标。Hunter等［9］在一项前瞻性多中心临床研究中进行了长达24个月的随访，在12、18和24个月时通过疼痛数值评估量表和牛津膝关节评分，对比评估射频消融和类固醇关节注射的治疗效果。结果显示，射频消融治疗优于类固醇关节注射治疗，可提供持续的疼痛缓解，显著改善膝关节功能，肯定了射频消融治疗的安全性。Chen等［10］比较了射频消融和透明质酸治疗效果和安全性，经过术后12个月的随访，发现两种治疗方式都安全可靠，射频消融治疗可以提供更强的疼痛缓解和更显著的功能恢复，治疗效果优于透明质酸治疗。

射频消融技术又分为持续消融术和脉冲射频消融术。Hong等［11］对比了持续射频消融、脉冲射频消融以及透明质酸关节内注射的疗效。虽然短期内射频消融技术可以明显减轻疼痛，但随访过程中疼痛出现反弹，术后6个月疼痛加重。而传统持续性射频消融可长期缓解疼痛且效果优于射频消融。Santana-Pineda等［12］在6个月随访中，发现持续射频消融技术在疼痛缓解和功能恢复方面优于脉冲射频消融技术。

射频消融的最佳引导方式在治疗选择中也存在争议。Kim等［13］通过超声与透视引导下膝神经阻滞的治疗效果进行前瞻性随机比较，将80名患者随机分为超声组和透视组，在术后1个月和3个月进行疼痛定值、功能评估和安全性的随访。结果显示，超声组和透视组在疼痛缓解、功能及安全性上的差异均无统计学意义，但考虑到辐射暴露影响，仍推荐采用超声引导的方式。

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后的疼痛管理非常有挑战性，联合使用射频消融神经阻滞或可获得更好的疗效。然而，Mishra等［14］采用双盲对照研究对比接受射频消融和对照组的TKA术后的疼痛缓解效果，发现提前采用射频消融进行神经阻断并不会影响患者的术后疼痛和功能恢复。

射频消融技术的手术治疗方式仍在不断创新。Mohamed等［15］采取三针技术分别对应于上外侧、上内侧和下内侧膝神经，对比传统的单针技术，短期随访中三针技术的疼痛缓解和功能恢复效果更佳。

KA的精准治疗在KA中，假体位置对齐、关节力线维护、软组织保护等是手术的难点，也是预后相关的重要因素［16］。通过软组织松解和假体定位实现适当的器械对齐是手术成功的关键，机器人系统的开发可以进一步提高手术的准确性和假体定位的精准度［17］。

在TKA中，采用机器人辅助可以提高手术疗效和患者满意度。Kayani等［18］通过前瞻性队列研究证明，机器人辅助TKA治疗组的术后疼痛更轻，早期功能恢复更好，住院时间更短。Smith等［19］研究证实，机器人辅助TKA可以提供毫米级的实时信息，进行准确的骨切割，减少软组织损伤，实现假体的精准定位，并提高患者满意度。

机器人辅助技术的准确性也为单髁/双髁方法进行膝关节表面置换提供了新可能。单髁关节置换术可以保留交叉韧带和更多骨量，恢复更快，失血更少，并接近正常的动力学［20］。但手术难度较高，假体定位不准确容易导致高失败率和不良预后［20］。机器人辅助技术可以降低手术难度，提供更准确的假体定位。Iñiguez等［21］研究提示，采用机器人辅助系统不仅可以更准确定位假体，而且能预测股骨假体大小。Park等［22］证实机器人辅助能够实现精确植入并减少术中放射暴露。Zambianchi等［23］对机械臂辅助内外侧单室KA术后患者进行了3年的随访研究，证明机器人辅助可以得到较高生存率和长期满意度。

采用机器人辅助的双髁KA可以更好地保留交叉韧带，有助于术后功能恢复。Banger等［24］在前瞻性随机对照研究中，对比机械臂辅助的双单室KA与常规器械对齐的TKA，发现机器人辅助的双单室KA在冠状面、矢状面和轴向面更好地保持了膝关节的自然解剖，从而保持正常的关节运动。但是，Blyth等［25］对比机械臂辅助 的 双 单 室KA与常规 器械对齐的TKA的短期临床效果，临床预后差异无统计学意义。

KA术后翻修问题也是临床关注重点。Banger等［26］通过长期前瞻性对照临床研究发现，在长达5年的随访中，机器人辅助组不仅术后功能恢复极佳，而且没有出现需要再次手术干预的情况，而手工组9%的患者需要再次手术干预。采用机械人辅助KA可以减轻术中软组织损伤，从而减轻术后的全身炎症反应。Kayan等［27］通过随机对照研究发现，机器人组的医源性关节周围软组织损伤、股骨和胫骨骨损伤均有所减少，术后短时间内全身炎症反应显著降低。

KOA的生物治疗

血小板血浆 血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是一种含有高浓度血小板的自体血液产品［28］，可在KOA治疗中释放生长因子及其他因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、I型胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子等，促进软骨细胞再生和诱导间充质干细胞分化成成软骨细胞［29］。PRP治疗KOA的优点有：（1）微创，制备速度快，使用相对容易；（2）治疗费用低；（3）自体产品，安全性高［30］。Xu等［31］在 临 床 研 究 中 对 比 了 透 明 质 酸 和PRP的疗效，发现短期内PRP可以抑制组织微环境内的IL-1β、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-3和金属蛋白酶-1等因子，显著缓解疼痛和延缓滑膜增生，临床效果优于透明质酸组。Di Martino等［32］进行了长达5年的随机对照双盲临床实验，比较PRP和透明质酸的长期治疗效果：短期内，两者均有明显效果，PRP组更优；长期来看，两者治疗效果均出现下降，而PRP治疗更适用于短期KOA治疗。

间充质干细胞 间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）也叫间充质基质细胞，最早发现于骨髓中，之后在外周血、脐带血、骨骼肌、心脏和脂肪组织中也有发现［33］，具有多能性，能够自我生成，并通过相关信号分化为不同的组织特异性成体细胞，如成骨细胞、软骨细胞和脂肪细胞［34］。在KOA治疗中，关节内注射MSC进行免疫调节，抑制炎症，并具有软骨形成的分化潜力，可诱导组织修复［35］。

关节内注射MSC是治疗KOA的一种安全有效的方法。Freitag等［36］通过12个月的随访观察，发现MSC治疗的患者中无严重不良事件发生，KOA术后疼痛和关节功能得到极大改善，MRI观察到KOA未继续进展。Lee等［37］在Ⅱb期的随机对照临床研究中证实，自体脂肪MSC关节内注射可改善KOA患者的关节功能，显著缓解疼痛，随访6个月时无不良事件发生。

关节内注射MSC也是KOA长期治疗的有效方法。Park等［38］评估了一种由同种异体人脐带血源MSC制成的新型药物对膝关节软骨再生的安全性和有效性。12周时关节镜下观察到成熟的修复组织，24周时疼痛和关节功能得到改善，3年时MRI显示软骨持续再生，7年后未发现成骨或肿瘤发生。由此证明以干细胞为基础的新型药物的应用安全有效，且对KOA有持久的关节软骨再生作用。

软骨下骨内注射MSC可治疗KOA，通过刺激软骨下纤维软骨的生成，有效减轻疼痛。Hernigou等［39］通过随机对照实验研究节腔内和软骨下骨内注射MSC的疗效，发现相比于在膝关节内注射MSC，软骨下骨植入MSC能持续缓解KOA的症状。

MSC还可与其他药物联合使用。将MSC联合同种异体软骨植入治疗膝关节OA，疗效明显优于单独使用MSC［40］。联合使用MSC和PRP，用药后及随访期间均未出现不良反应，KOA患者的疼痛和功能都得到极大改善。

KOA的激光治疗激光治疗（laser therapy，LT）是一种无创、无痛的治疗方法，可以增加局部血液循环，改善组织再生，减少疼痛和水肿，是治疗KOA的新方法［42］。

低强度激光治疗基于生物刺激理论，使用一束低功率激光束，直接、聚焦于穴位表面，可以改善血液循环，减轻疼痛，减少炎症和肿胀［43］。de Matos Brunelli等［44］采用低剂量激光进行辅助治疗，KOA患者的膝关节疼痛得到极大缓解，膝关节功能显著恢复。

高强度激光治疗是一种无痛放射治疗方法。与低强度激光治疗相比，高强度激光治疗可应用到更 深 更 大 的 关 节［45］。Lamo-Espinosa等［41］研 究 发现，高强度激光可以改变组织中缓激肽和组胺的释放，增加血清素和β-内啡肽的水平，起到镇痛作用。激光具有光化学和光热效应，可以增加血流量和淋巴引流来消肿。高强度激光治疗还可以减少软骨损伤，增加软骨生成［46］。

激光治疗可与其他方法的联合使用治疗KOA。Ammendolia等［47］比较了联合使用葡萄糖胺和单纯激光治疗，证明激光与硫酸葡萄糖胺联合使用可实现长期治疗KOA的作用。

结语KOA是最常见的慢性关节疾病，治疗目标是减轻症状和提高生活质量。膝神经射频消融靶向治疗是一种安全、精准、微创的治疗方法，常见方法是通过单针或三针靶向作用于外侧膝上神经、内侧膝上神经和内侧膝下神经，可有效缓解膝关节疼痛。其中，持续射频消融的治疗效果更佳。机器人辅助KA可提供精准的骨切割及假体定位，患者住院时间更短、术中失血量和软组织损伤更少，且大大降低手术难度，有利于单髁或双髁KA的推广。激光治疗是一种无创、无痛的治疗方法，既可以促进血液循环，又可以作用于特殊的穴位。再生医学具有极大的发展前景。PRP关节内注射的效果优于透明质酸或类固醇药物关节内注射。PRP属于自体血液产品，安全性高，排异性低，但只适用短期的治疗中。MSC可通过免疫调节抑制炎症发展，并具有分化能力，可进行组织修复，因此具有逆转KOA的潜力。再生医学的发展为保守治疗提供了可能性，不仅能缓解疼痛，而且能延缓KOA的进展。

作者贡献声明王琦 文献查阅，制图，论文构思、撰写和修订。易诚青 论文指导、修订和终审。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。