杜经纬 詹辉 陈戬 王剑松 丁明霞 栾婷 韦海荣 万伟鸣 杨成才

目前，膀胱根治性切除术仍是肌层浸润性膀胱癌患者主要的治疗方式。近年来国内外一系列研究表明，术前合并肾积水对膀胱癌根治术后患者的长期生存有明确影响[1-3]，然而对于术前合并肾积水是否为膀胱癌根治术后患者生存预后的独立影响因素仍存在一定的争议[4]。在不同病理TNM 分期的膀胱癌患者中，术前合并肾积水是否会对膀胱癌根治术后患者的生存预后产生影响，并进一步成为风险分层的影响因素，目前仍鲜有报道。本研究旨在通过多因素生存分析及分层分析，探讨术前合并肾积水对膀胱癌根治术后患者生存及预后的影响，为膀胱癌根治术后患者的预后判断研究提供新的证据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2013 年1 月至2017 年12 月387 例于昆明医科大学第二附属医院行膀胱癌根治性切除术的膀胱癌患者的临床资料，最终纳入231 例，其中男性202 例、女性29 例，根据患者术前有无合并肾积水分为合并肾积水组（96 例）与未合并肾积水组（135 例）。再将患者根据病理TNM 分期及有无肾积水分为T1N0M0、T2N0M0、T3～4N0M0、TxN+Mx 合并肾积水组和T1N0M0、T2N0M0、T3～4N0M0、TxN+Mx未合并肾积水组共8 组。纳入标准：1）均在本院行膀胱癌根治术，其诊疗过程资料完整；2）术后病理诊断均为尿路上皮癌；3）有术前2 周以内的影像学资料（超声、IVP、CT、MRI 等）评估是否有肾积水；4）术前合并的肾积水均为膀胱癌引起；5）术后生存期至少3 个月。排除标准：1）失访或拒绝配合调查；2）有其他系统肿瘤病史、合并有明确肾盂或输尿管尿路上皮癌患者。

1.2 方法

1.2.1 研究指标 主要研究指标包括手术时年龄、性别、身高、体质量、美国东部肿瘤协作组体力（ECOG）评分、体质指数（BMI）、合并基础疾病情况、术前是否合并肾积水、病理级别、病理T 分期、是否有淋巴结转移、是否有经尿道膀胱肿瘤电切（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）史、行辅助及新辅助化疗情况、术式、尿流改道方式。

1.2.2 随访 随访方式包括门诊复查、电话及短信回访。中位随访时间为47（25～68）个月，截止随访终止时间，共有115 例患者死亡。T1 期患者每年进行1次体格检查、血液生化检查、胸部X 线、超声、腹部CT 或MRI 检查；T2 期患者术后6 个月进行1 次上述随访，T3 期患者每3 个月进行1 次。随访至研究截止时间或患者死亡，二者以先发生者为准。研究终点为总生存（overall survival，OS）期，定义为从手术之日至死亡或最后随访的时间。随访完成后仍生存的患者则视为删失数据。截止2021 年1 月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 及Graphpad Prism 9 进行统计学分析及统计绘图。计量资料采用独立样本t检验或Mann-Whitney U 检验，计数资料的比较采用χ²检验。采用Cox 比例风险回归模型进行单因素及多因素分析，Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，采用Log-rank 检验分析组间差异。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

231 例患者中术前合并肾积水发生率为41.6%（96/231），其中双侧肾积水为29 例、单侧肾积水为67 例（左侧积水30 例、右侧积水37 例），见表1。Kaplan-Meier 法生存分析显示，合并肾积水组患者3 年和5 年OS 率分别为62.5%±4.9% 和38.5%±5%，未合并肾积水组患者3 年和5 年OS 率分别为74.8%±3.7%和66.8%±4.1%（P＜0.001，图1）。

表1 231 例膀胱癌根治术后患者的临床病理特征

表1 231 例膀胱癌根治术后患者的临床病理特征 （续表1）

图1 术前合并肾积水组与未合并肾积水组患者的生存曲线

2.2 影响膀胱癌根治术后患者生存的单因素分析

单因素Cox 比例风险回归模型分析显示，患者年龄、术式、手术类别、术前是否合并肾积水、是否行辅助化疗、ECOG 评分、病理分级、病理T 分期、是否有淋巴结转移均与OS 率显著相关（P＜0.05，表2）。多因素Cox 比例风险回归模型分析显示，术前合并肾积水、病理T 分期、淋巴结转移为OS 率的独立预后影响因素（P＜0.05，表3）。

表2 影响膀胱癌根治术后患者生存的单因素分析

表2 影响膀胱癌根治术后患者生存的单因素分析 （续表2）

表3 影响膀胱癌根治术后患者生存的Cox 比例风险回归模型多因素分析

2.3 病理TNM 不同分期患者中术前合并肾积水对术后生存的影响

多因素分析发现，术前合并肾积水、病理T 分期、淋巴结转移为膀胱癌根治术后患者生存的独立影响因素。进一步根据病理TNM 不同分期（图2）进行分层，Log-rank 检验结果显示，术前合并肾积水的T2N0M0组与未合并肾积水的T3～4N0M0 组，术前合并肾积水的T3～4N0M0 组与未合并肾积水的TxN+Mx 组之间的生存差异均无统计学意义（均P＞0.05，图3，4）。

图2 病理TNM 不同分期患者的生存曲线

图3 术前合并肾积水的T2N0M0 组与未合并肾积水的T3～4N0M0组比较

图4 术前合并肾积水的T3～4N0M0 组与未合并肾积水的TxN+Mx组比较

3 讨论

膀胱癌根治术后患者生存的影响因素是临床泌尿外科医生关注的热点，了解相关的影响因素对膀胱癌根治术后患者的预后判断、随访方案制定及辅助治疗方式的选择有着重要的意义。多项研究发现，术前合并肾积水是膀胱癌根治术后患者生存的独立影响因素[5-9]。Zhu 等[2]Meta 分析显示，术前合并肾积水对膀胱癌根治术后患者的OS 及肿瘤特异性生存均有明显的影响，且双侧积水者术后肿瘤特异性生存更差。本研究再次证明术前合并肾积水是膀胱癌根治术后患者生存的重要影响因素，且独立于病理TNM 分期系统发挥作用，进一步将患者按病理分期及有无合并肾积水进行分层，通过Kaplan-Meier 和Log-rank 检验比较分析在病理TNM 不同分期条件下，术前合并肾积水对膀胱癌根治术后患者OS 的影响。本研究对病理TNM 分期与有无合并肾积水的分组生存分析发现，术前合并肾积水的T2N0M0 组与未合并肾积水的T3～4N0M0 组的生存分析比较差异无统计学意义（P＞0.05），合并肾积水的T3～4N0M0 组与未合并肾积水的TxN+Mx 组的生存分析比较亦差异无统计学意义（P＞0.05）。

多项研究发现，术前合并肾积水是膀胱癌根治术后患者术后病理分期与术前临床分期相比发生进展的危险因素[10-14]。本研究对膀胱癌根治术后患者进行精准的病理分期后，根据有无合并肾积水进行进一步的分层分析发现，术前合并肾积水的T2N0M0 期及T3～4N0M0 期患者，其术后生存曲线与未合并肾积水的同分期患者相比，均出现明显向病理分期更晚一期进展的现象，表明术前合并肾积水有可能成为T2N0M0 期及T3～4N0M0 期患者进行进一步生存风险分层的因素。肾积水对行膀胱癌根治术后患者的预后影响，可能与术前合并肾积水患者的病理分期较晚，以及肾积水可能影响患者肾功能使不能耐受新辅助化疗及术后辅助化疗，导致肿瘤进展相关。

本研究发现，术前合并肾积水可使肿瘤病理T2、T3 期的膀胱癌根治术后患者的预后向更晚期进展，可为临床上膀胱癌根治术后患者的预后判断提供新的证据。本研究也存在着一定的不足，主要为回顾性研究，证据等级不够高；由于病例数受限，纳入各亚组的病例数亦有限，影响统计分析时的检验效能；只纳入单中心研究的病例数据，缺乏其他中心的验证。因此，未来有必要开展前瞻性的多中心研究进行进一步的验证与探讨。