王虹 吴丽萍 董丽娜 王淑娜 王伟超 张楠 孟玲

糖尿病作为我国常见慢性代谢性病之一，在我国约有>90%为2型糖尿病患者，且近年来其发病率还呈现出不断增长趋势[1，2]。2型糖尿病患者血糖控制效果会对其预后带来直接影响，长期血糖控制不佳容易导致各种心脑血管疾病、肾脏损害等不可逆的并发症的发生，对患者生命安全造成严重威胁[3]。糖尿病患者在医院时病情及各项检查指标得到控制，但出院后由于自护能力及依从性不佳，继而病情造成恶化。因此，在2型糖尿病患者治疗期间，护理干预十分重要，可对其血糖控制效果带来一定影响，“四位一体”干预模式作为一种新型护理干预模式，可以通过医院、社区以及家庭角度对患者进行全方面护理干预，更有利于护理质量的提高[4]。本研究进一步分析“四位一体”干预模式下对2型糖尿病患者的效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年3月至2020年6月收治确诊的糖尿病患者中选取出116例2型糖尿病患者，随机数字表法分为对照组和干预组，每组58例。对照组：男30例，女28例；年龄35～77岁，平均年龄(61.20±5.06)岁；病程2～15年，平均(9.43±2.06)年；体重指数(BMI)20.14～31.09 kg/m2，平均(25.66±2.09)kg/m2；合并疾病：伴高血压39例，伴冠心病32例,伴慢性阻塞性肺疾病13例，伴慢性肾功能不全11例。干预组：男32例，女26例；年龄37～75岁，平均年龄(61.25±5.03)岁；病程2～16年，平均(9.48±2.02)年；BMI 20.17～31.02 kg/m2，平均(25.69±2.05)kg/m2；合并疾病：伴高血压41例，伴冠心病29例,伴慢性阻塞性肺疾病15例，伴有慢性肾功能不全10例。2组患者的性别比、年龄、糖尿病病程、合并疾病等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者的临床诊断均符合WHO糖尿病中2型糖尿病相关诊断标准[5]；②患者认知功能正常、意识清晰，均能进行正常交流；③具备正常生活自理能力者；④无重大肝肾功能障碍；⑤签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：① 1型糖尿病者；②妊娠期糖尿病者；③合并恶性肿瘤疾病者；④高渗性昏迷者；⑤合并严重脏器功能不全者；⑥患者存在严重的凝血、出血障碍；⑦合并严重糖尿病并发症者；⑧合并语言障碍或者精神类疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用常规护理，主要在患者治疗期间做好其健康宣教工作、用药指导工作、病房管理工作、饮食指导工作以及病情护理工作等。

1.3.2 干预组在常规护理基础上实施“四位一体”干预模式，具体实施过程：①成立“四位一体”干预小组：“四位一体”干预小组由医院、社区、家庭三部分人员组成，其中医院部分包括1名2型糖尿病主治医师、1名营养师以及3名2型糖尿病资深护理人员组成，社区部分包括1名社区责任医师和3名社区护理人员组成，家庭部分包括患者及家属。由我院内分泌科护士长统一对社区小组成员进行糖尿病规范化诊疗培训，我院糖尿病管理小组与社区医院建立业务指导关系，使其可以充分了解“四位一体”干预方法，明确各成员护理分工，为患者更好的提供相关护理干预服务[6]。②患者在医院期间，主治医师根据其病情情况为其制定合理的治疗方案，营养师根据其机体营养状况为其制定合理的营养干预方案，护理人员积极配合主治医师以及营养师完成相关辅助护理干预，同时对患者进行相关健康宣教，使其可以积极配合临床相关护理工作的开展。根据血糖调控效果及时为其制定个性化指导干预方案，血糖控制即<11.1 mmol/L的餐后2 h血糖，<7 mmol/L的空腹血糖，糖化血红蛋白(HbA1c)保持在<7.5%。根据患者的年龄、糖尿病病程、并发症以及合并症情况略有差异，对于年龄偏大，糖尿病史较长，合并多种慢性并发症以及合并心脑血管疾病的患者，可以适当放宽目标，对于年纪轻、病史较短、无并发症和合并症的糖尿病患者，可以适当控制得更严格。③糖尿病患者出院后，临床医师向患者开具出院小结，包括该患者的诊断、病情、检验结果和治疗方案等。④通过分级诊疗信息系统实现包括门诊和住院基本诊疗信息、费用明细、用药记录、检验检查报告、长期医嘱、临时医嘱在内的诊疗信息互通共享。⑤患者前往辖区所在地的社区卫生服务中心登记，并建立健康档案归档。⑥患者在社区期间，社区责任医师需要及时了解患者住院治疗情况，制定相应的康复方案，社区护理人员则配合完成相关护理干预，每半个月对其进行1次电话或微信随访，每1个月进行1次上门随访，同时记录每次随访结果。同时定期组织患者参加糖尿病健康讲座以及糖尿病联谊会等，使其可以充分掌握各种糖尿病相关知识，分享糖尿病治疗心得体验，坚定康复信念[7,8]。社区卫生服务中心在管理患者的过程中，发现患者的病情出现恶化，社区医师可通过线上向我院临床医师咨询用药指导及治疗方案，若符合转诊条件，社区医师可向我院临床医师预约床位，患者可优先来我院就诊。⑦患者在家庭期间，家属需要做好其饮食、运动以及用药等多方面的监督各工作，使其可以在家庭期间保持良好的饮食习惯。饮食选用低盐低糖低脂饮食，尽量减少和避免高糖饮料、糕点、油炸食物的摄入。同时，食物的选择要合理搭配。且要配合适当的运动，定期监测血糖，根据血糖调整自己的食物。

1.4 观察指标 (1)观察2组患者干预前后的血糖水平变化以及自我管理治疗依从性变化；(2)统计2组患者干预后的护理满意度以及低血糖发生率，其中血糖水平主要记录其空腹血糖指标以及餐后2 h血糖指标；(3)自我管理治疗依从性以Deborah糖尿病自我管理依从性量表[9]进行评价，评分和患者自我管理治疗依从性成正比；(4)护理满意度以科室自制调查问卷统计，总分100分，分为非常满意、满意、不满意，其中非常满意和满意的统计得分分别要>90分、80～90分，<80分为不满意。总满意=非常满意+满意。

2 结果

2.1 2组患者干预前后血糖水平比较 干预前，2组空腹血糖和餐后2 h血糖比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组空腹血糖和餐后2 h血糖均较前降低，且研究组患者的空腹血糖和餐后2 h血糖低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后血糖水平比较

2.2 2组患者低血糖发生率以及护理满意度比较 干预组护理总满意率为94.38%高于对照组的81.03%，干预组低血糖发生率为5.17%低于对照组的17.24%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者低血糖发生率及护理满意度比较 n=58,例(%)

2.3 2组患者干预前后自我管理治疗依从性比较 干预前，2组自我管理治疗依从性差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组自我管理治疗依从性评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后自我管理治疗依从性比较 n=58,分,

3 讨论

2型糖尿病患者治疗效果以及预后可受较多因素影响，研究表明，2型糖尿病患者治疗期间，其健康知识水平、饮食习惯以及用药行为等均会对其治疗效果带来一定影响[10]。然而三级医院专科护士与社区护士之间往往出现延续护理服务脱节、工作内容交错重复，造成卫生资源的浪费；双向转诊运行机制尚在摸索阶段，出现转上容易转下难的“单向转诊”现象[11]；且家庭支持度低，延续护理难以延伸至家庭。因此各级医疗机构应加强交流合作，明确职责与分工，对患者实行延续护理分级管理[12]，各级医疗机构通过信息化平台实现患者信息的交接和共享[13]，将延续性的护理贯穿其中，有利于糖尿病患者出院后更好的控制血糖。药物治疗虽然可以在一定程度上帮助患者控制血糖水平，但是由于2型糖尿病需要长期终身用药治疗，且患者血糖控制后便可自行回家遵医嘱用药治疗，为尽量保障患者血糖控制效果，需要加强患者在医院、社区以及家庭等时期的护理干预[14]。 “四位一体”干预模式是一种可以站在医院、社区以及家庭角度对患者进行护理的新型护理模式，金玲玲等[15]指出，在社区2型糖尿病患者的护理管理中，“四位一体”糖尿病精细化管理模式可以有效提高其血糖控制效果以及自我管理能力。“四位一体”干预模式在分级诊疗的环境下连接了医院、社区和家庭，使延续性护理得以成功实施，起到了纽带的作用。三级医院糖尿病小组提供医疗理念和技术；糖尿病小组成员及医师指导社区医师对糖尿病患者进行诊治；患者通过社区医师和糖尿病小组的随访，既能享受基本公共卫生服务的慢性病管理政策，也能享受三级医院的医疗和护理技术。此模式最大限度地整合了医疗资源，使基层医师和患者双方均有获益，使医院和社区均能发挥自身作用。

本研究结果显示，2组干预前空腹血糖和餐后2 h血糖差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组空腹血糖和餐后2 h血糖低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组是，干预后自我管理治疗依从性评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示“四位一体”干预模式不仅可以在更大程度上帮助患者有效降低血糖水平，还可以帮助其进一步提高自我管理治疗依从性，对提高患者血糖控制效果具有积极意义。由表3可知，干预组护理总满意率高于对照组，低血糖发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示“四位一体”干预模式在2型糖尿病患者的临床护理干预中具有良好应用价值，可以有效提高护理效果，不仅可以帮助患者进一步降低低血糖事件的发生概率，而且还有助于提高其护理满意度。主要是由于“四位一体”干预模式可以确保患者在医院、社区以及家庭期间均得到科学有效的护理干预，使其无论是在医院治疗期间，还是在社区以及家庭康复期间，均可以保持良好的生活饮食方式以及用药行为，进而有效改善血糖水平，提高其对护理干预的满意度。“四位一体”干预联动整合照护模式，为患者提供了全程、无缝隙、主动、专业的健康指导，有效避免了患者从医院过渡到家庭时的护理服务脱节现象，使患者从生理、心理、社会适应能力方面达到最佳状态，使患者血糖指标得到有效控制，延缓其疾病进展。

综上所述，在2型糖尿病患者的临床护理干预中，“四位一体”干预模式应用效果良好，不仅可以帮助患者有效降低血糖水平，提高其自我管理治疗依从性，改变患者的不良生活习惯，而且还可以有效减少低血糖事件发生，减少并发症的发生及病情恶化，降低住院率，降低家庭的经济负担，更有利于提高患者的护理满意度。