康会霞 马俊英 赵彦丽 冯宝杰 刘昭 郭静 秦立君

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌是妇科最常见的三种恶性肿瘤，手术治疗是有效的治疗手段。为确保手术顺利及患者术后快速康复，合理、科学的术前准备是术后康复的基础。肠道准备是妇科恶性肿瘤择期手术前重要的内容之一，包括饮食管理和机械性肠道准备，传统妇科恶性肿瘤术前8～12 h禁食，4 h严格禁饮，术日晨给予清洁灌肠，预计手术涉及肠道时，肠道准备从术前3 d开始，目的是防止术中胃内容物反流造成的呛咳及误吸，便于术中操作及肠道损伤时的修补，有利于术后恢复肠道功能，减少肠梗阻的发生[1]。近年来随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念普及应用，一些传统观念在临床上不断地更新优化，2016年Nelson等提出的妇科/妇科肿瘤手术ERAS指南中建议取消机械性肠道准备、麻醉前6 h禁食固体食物，麻醉和手术前2 h可进清水，而碳水化合物的摄入可减弱手术相关的胰岛素抵抗，改善术前营养状况，非糖尿病患者可常规使用[2]。2019年中国专家共识中指出应避免术前常规机械性肠道准备(口服泻药或清洁灌肠)，明确术前禁食禁饮方案，摄入碳水化合物饮料的具体要求[3]。ERAS成为目前着力推进的项目，优化的术前肠道准备因与传统观念冲突明显及实际临床工作中手术时间延迟和不确定性致使落实情况不容乐观[4-6]。本研究探讨实施优化术前肠道准备流程，细化禁食禁饮时间及口服碳水化合物对患者的积极影响，为ERAS在妇科恶性肿瘤患者临床应用的安全性及有效性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科收治的妇科恶性肿瘤手术患者143例作为研究对象，根据入院时间分为对照组和观察组，2018年3～12月的72例(宫颈癌38例、子宫内膜癌30例、卵巢癌4例)手术患者作为对照组，术前肠道准备沿用传统的方法，2019年1～10月的71例(宫颈癌38例、子宫内膜癌28例、卵巢癌5例)手术患者作为观察组，优化术前肠道准备，取消经肛门灌肠，遵照指南推荐的术前禁食禁饮时间，补充碳水化合物饮料。2组患者年龄、体重指数(BMI)、疾病类型、手术途径、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄20～65岁；②择期手术，沟通无障碍；③术前组织病理学证实或肿瘤标记物、影像学高度提示恶性，术后病理证实为恶性肿瘤。

1.2.2 排除标准：①急症手术；②合并糖尿病或胃排空障碍者；③数据不完整者。

1.3 方法

1.3.1 观察组：①依据2019年妇科手术加速康复的中国专家共识推荐内容[3]：术前肠道准备取消经肛门灌肠，细化术前禁食禁饮时间，禁食油炸、脂肪、肉类等食物8 h；禁食牛奶及淀粉类固体食物6 h，清流质食物2 h，术前2 h摄入总量≤300 ml含麦芽糊精的碳水化合物饮料。根据预手术安排，第1台(8∶00)术前1 d三餐正常进食，24∶00前口服围麻素营养素固体饮料1 000 ml，术日晨6∶00口服同品200 ml(10 min内喝完)，接台手术术前1 d同上，术日晨8∶00口服同品200 ml，并遵医嘱静脉补液。围麻素营养素固体饮料配料包括：麦芽糊精、无水葡萄糖、结晶果糖、复配营养强化剂、复配维生素等，营养成分参考参数为每100 克含量及营养素参考值NRV%表示，能量1 574 kJ，19%；蛋白质和脂肪均为0；碳水化合物92.6 g,31%；钠100 mg,5%；钾122 mg，6%。②将术日晨需冲服的饮品标记上具体时间，责任护士到时提醒并检查服用效果，接台手术做好交接班。③优化术前肠道准备流程，细化禁食禁饮及口服碳水化合物实施方案：患者确定手术日期及手术台次后，责任护士进行个体化术前宣教，ERAS临床应用益处，手术目的及患者需要配合的事项，术前1 d下午遵医嘱口服复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)3盒清洁肠道，取消经肛门灌肠；个体化告知术前禁食禁饮时间，术前1 d晚责任护士核实医嘱及手术室麻醉科上传手术时间信息是否一致，并指导患者围麻素营养素固体饮料的冲调方法以达到含12.5%碳水化合物的要求。

1.3.2 对照组：采用传统的术前肠道准备方法，遵医嘱术前2～3 d开始饮食过渡(软食，半流食，流食)，口服舒泰清1盒促进排便，术前1 d下午口服舒泰清3盒清洁肠道，术日晨经肛门灌肠至排出液体无粪便残渣；术前晚22∶00禁食，24∶00禁饮。责任护士进行常规术前宣教，手术目的及患者需要配合的事项，术日遵医嘱静脉补液，观察患者排便情况及有无不适主诉及时给予相应处理。

1.4 观察指标

1.4.1 2组患者术前主观感受：术前主观感受(焦虑、口渴、饥饿、头晕)，采用视觉模拟评分法(VAS)和数字评分法(NRS)进行定量分析，将一条长100 mm的直线平均分成10份，起始端为0，对应分值0分，表示无不适；终点为10，分值为10分，表示极度不适[7,8]。责任护士在患者术日离开病房前进行评估，测量时先对患者进行解释说明后患者将此刻的主观感受标记在直线的相应位置，护士读取并记录。第1台(8∶00)手术7∶00评估，接台手术在手术室通知准备后完成评估，评分区间为0～10分，1～3、4～6、7～9分别为轻、中、重度不适，得分越高表示主观舒适度越低。

1.4.2 2组患者临床检验指标：2组患者入院时及术后第1天均空腹静脉血标本送检，记录血钾、血钠、血清白蛋白及血红蛋白水平。

1.4.3 2组患者术后恢复情况：观察术后患者肛门首次排气时间、排便时间及首次下床活动时间。

2 结果

2.1 2组患者术前主观感受比较 2组患者术前30 min，焦虑、口渴、饥饿感受自我评分差异有统计学意义(P<0.05)；头晕差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者主观感受比较 分，

2.2 2组患者临床检验指标比较 2组患者入院时血钾、血钠、血清白蛋白及血红蛋白比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1天血钾、血钠水平比较，对照组均低于观察组(P<0.05)；术后第1天血清白蛋白及血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后第1天与入院时血钾差异无统计学意义(P>0.05)，其他指标术后第1天水平均低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床检验指标比较

2.3 2组患者术后恢复情况比较 2组患者术后肛门首次排气时间、排便时间及首次下床活动时间，观察组均短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后恢复情况比较

3 讨论

3.1 优化肠道准备流程提高了患者围手术期舒适性 Mendelson描述了急诊剖宫产吸入胃内容物后出现了致命综合征，出于此原因，建议术前饮食采取完全限制性政策[9]。孟德尔森综合征又名“酸吸入性肺炎”，主要发生于全麻过程中呼吸道误吸了酸性胃内容物，报告其死亡率高达26%～70%，而预防的关键在于禁食[10]。然而患者由于长时间的禁食禁饮引起的生理及心理的潜在的危害日益凸显，2011年欧洲麻醉协会成人围手术期指南指出术前禁水2 h，禁固体食物6 h，术前2 h给予补充碳水化合物不仅能降低术后胰岛素抵抗，还可以减少术前饥饿等不适，同时调节下丘脑5-羟色胺水平减轻焦虑[11]。本研究显示，术前口服碳水化合物饮料观察组术前30 min焦虑、口渴、饥饿主观感受得分比较低于对照组，提高了患者围手术期舒适性。刘晓东等[12]研究发现术前2 h口服350 ml碳水化合物不增加妇科腔镜手术患者的误吸风险，还缓解患者口渴、焦虑改善了患者情绪，提高了患者舒适度。张颖等[13]研究结论为术前禁食6～12 h，禁饮2～3 h，术前2～3 h给予适量碳水化合物不增加术中误吸的风险,新禁食禁饮方案安全、可行，可减轻患者术前主观不适感和改善围手术期代谢。

3.2 优化肠道准备流程有利于维持水、电解质平衡，促进了患者术后恢复 长时间禁食水及术前机械性肠道准备不仅增加了患者痛苦还会导致机体脱水和电解质紊乱，妇科恶性肿瘤术前机械性肠道准备的目的是排空肠道内容物有利于手术野的充分暴露，增加肠道可控性，简化手术难度从而缩短手术时间，研究证明术前灌肠并未使患者获益[14]。梁琼心等[15]研究发现腹腔镜下的妇科良性疾病手术术前无机械性肠道准备方式满意度高于口服泻药及灌肠组(P<0.05)；并避免了腹胀、呕吐、乏力等伴随症状，缩短了术后首次排气时间，因此可取消微创手术常规的术前机械性肠道准备。卢育民等[16]研究发现妇科术后低钾血症与术前口服泻药联合灌肠、术后2 d内未进食、恶性肿瘤相关。本研究对照组中56.9%的患者术前2 d进行饮食控制，59.7%的患者术日晨经肛门灌肠2次以上，观察组优化术前禁食禁饮时间，取消经肛门灌肠，补充碳水化合物饮料，防止患者机体脱水，降低术后低钾低钠的发生率，未增加术中术后相关并发症。

术前禁食及手术应激，患者术后呈高代谢状态，蛋白质分解大于合成，负氮平衡显著，不利于术后营养状态的恢复。血清白蛋白是临床应用最广、最简单有效的患者营养状况评价指标[17]。本研究2组患者术后第1天血清白蛋白及血红蛋白水平比较无差异，但较入院时均有明显下降，分析原因为入组病例均为妇科恶性肿瘤，手术范围广、创面大，标准术式包括淋巴结的系统切除，术中失血所致。优化后的肠道准备方案促进了患者术后恢复，缩短了肛门首次排气时间、排便时间及首次下床活动时间，与王嘉慧等[18]评价一致。ERAS鼓励患者术后24 h内进食，保证充分的营养支持，尽快恢复机体正氮平衡状态，有利于组织的修复。2019年3月国际ERAS协会更新的ERAS妇科/肿瘤围手术期指南提出术前新管理策略-预康复[19]。妇科恶性肿瘤术前给予营养补充，保证优质蛋白质、维生素及微量元素的摄入，联合运动训练诱导合成代谢，使术前功能状态提高至基线水平以上，更好地应对手术应激，改善妇科恶性肿瘤患者的临床结局。

3.3 全面开展优化术前肠道准备方案仍面临着挑战 饮食控制+机械性肠道准备在择期外科和妇科领域手术沿用了数年，近年随着ERAS理念在外科领域普及应用，多项ERAS指南共识中均提出避免术前常规机械性肠道准备及缩短术前禁食禁饮时间，一些传统观念逐步改进优化。现实工作中传统观念和习惯的束缚成为阻碍ERAS推动的主要障碍[20]。临床实际工作由于传统理念的根深蒂固，需要逐步更新理念并付诸临床实践，同时多学科间协作的欠缺及缺乏统一标准的术前肠道准备方案，医护人员更倾向于延续传统保守的方法。加强医护人员ERAS理论知识的学习，提高对新理念的认知程度，促进交叉学科间的交流沟通可保障ERAS的顺利实施。张圣洁等[21]调查中发现与外科关系密切的手术室护士41.3%对ERAS理念不知晓，58.7%的护士ERAS的认知处于中等水平。呂泽坚等[22]中国择期结直肠手术术前肠道准备现状调查发现术前平均饮食准备时间为2.03 d，85.85%的医生选择结直肠术前常规口服泻药进行肠道准备，右半结肠、左半结肠、直肠手术采取机械性灌肠的比例分别为19.19%、30.04%、32.75%。金颖等[4]对妇科ERAS 措施落实横断面调查发现妇科恶性肿瘤术前口服全肠道灌洗+灌肠的实行率高达63%，麻醉前2 h禁液体及术前口服碳水化合物落实率仅为7.3%和5%。目前ERAS在妇科手术中的应用证据多数来源于结直肠外科的研究，虽然取得了初步的临床实践和经验，但在妇科恶性肿瘤应用中仍处于探索阶段，妇科恶性肿瘤优化肠道准备流程需要进一步大样本。

综上所述，本研究优化术前肠道准备流程，细化禁食禁饮时间及口服碳水化合物环节应用效果良好，能改善患者术前半小时患者的主观感受，维持患者水及电解质平衡，促进患者术后恢复。