贾兰芳 李雪梦 王欢欢 孙秀娜 韩昊洲 王景福 王波

肌少症是一种肌肉消耗综合征，主要以骨骼肌的质量、力量减少及功能减退为特征。最新的欧洲共识(EWGSOP2)[1]定义肌少症是一种可能增加跌倒、骨折、身体残疾、死亡等不良后果的进行性、全身性骨骼肌疾病，是一种急性或慢性肌肉衰竭，常见于老年人。目前肌少症在老年人的患病率为4.8%～31%，预计2060年时患病人数将增至5亿人[2]，在维持性血液透析的老年患者中，肌少症发病率高达13.7%～73.5%[3]。在腹膜透析中肌少症的发病率也在逐年增高，一项对年龄(80.2±7.1岁)的老年住院患者的研究显示，肌少症患者占69.5%，且男性和女性患病率无差异(分别为71.1%和65.0%)[4]。肌少症临床症状主要表现是乏力、衰弱、跌倒、伤残、失能，与患者的临床结局密切相关[5]，早期诊断和干预治疗可以明显改善患者生活质量，延长患者寿命。本研究纳入123例持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者，调查肌少症在CAPD患者中的发生情况及相关因素，为延缓疾病进展提供新的干预依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2019年9月于承德医学院附属医院规律接受CAPD治疗时间>3个月且资料完整的患者123例，其中男60例，女63例；年龄22～78岁，平均年龄(52.42±11.67)；中位透析龄34.23(19.33，58.20)个月。纳入标准：(1)患者年龄≥18周岁；(2)规律腹膜透析时间>3个月；(3)病例资料完整；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)不能行生物电阻抗测定者：如安装起搏器、心血管支架植入、人工关节置换或截止手术等；(2)无法完成握力器检测者：如严重外周血管病、关节炎等；(3)有急性感染和肿瘤病史；(4)无自主活动能力或昏迷者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集：入选者年龄、性别、身高、原发病、并发症、透析龄、透析方案(透析频率、透析液种类、剂量)、超滤量、残余尿量。计算总尿素清除指数(T-Kt/V)、总肌酐清除率(T-CCr)、残余肾功能(RRF)及体重指数(BMI)。

1.2.2 实验室指标：腹膜透析患者复诊时采集空腹血，完善血红蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血钙(Ca)、血磷(P)、总胆固醇(TCH)、空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、25(OH)维生素D[25(OH)D]、血肌酐(CRE)及尿素(UREA)。同时将前1 d留取的透析液及尿液(残余尿量>100 ml患者)各100 ml送至实验室测定肌酐、尿素氮，残余尿量≤100 ml患者的尿肌酐、尿素氮分别计为0 μmol/L、0 mmol/L。

1.3 营养状况评估 使用主观综合营养评估(subjective global assessment,SGA)法评估患者营养状况：首先进行病史的询问，内容包括：体重改变、饮食情况、胃肠功能、功能活动、有无应激反应等；然后进行体格检查，测量肱三头肌皮褶厚度，检查大腿前侧的四头肌与肩部三角肌，观察这些肌肉的体积与弹性情况以及踝水肿的存在。营养评估结果分为营养状况良好(A)、轻-中度营养不良(B)、 严重营养不良(C)。

1.4 腹透相关指标 记录患者透析处方、24 h尿量和24 h超滤量。入选患者均接受标准腹膜平衡试验检查。测定4 h透析液肌酐与血肌酐浓度比值(dialysate to plasma ratio for urea at 4 hours， 4 hD/Pcr)评估腹膜转运特性。计算残余肾功能 (residual renal function，RRF)。

24 h尿量(ml)÷1 440÷2。

1.5 肌少症参数评估

1.5.1 肌肉质量：使用德国费森尤斯牌人体成分分析仪(BCM)测定入选者的瘦肉组织指数(lean tissue index,LTI)和脂肪组织指数(fat tissue index,FTI)。具体方法：室温(22～26℃)下，患者复诊当日留腹2 L腹透液，静卧5 min，将4个一次性电极片放置在横跨同侧掌指关节(红)、腕关节(黑)、踝关节(红)、跖趾关节(黑)皮肤处，相邻电极片距离≥3 cm，连接导线，输入患者性别、年龄、身高、空腹体重及血压后进行测量。

1.5.2 肌肉力量：使用国产家庭用电子握力计(广东香山衡器)测定握力(handgrip strength,HGS)以评估肌肉力量。测量方法：复诊当日，患者端坐位，选择优势手持握力器，测量3次，取最大值。

1.6 身体活动能力 采用4 m步速测定的方法评估身体活动能力。测量方法：患者复诊当日在不借助任何外力情况下，以平时步行速度直线行走4 m，记录所用时间，计算步速。

1.7 肌少症诊断标准 根据EWGSOP 2对肌少症做出的最新诊断标准及相关数据截点：(1)肌肉力量下降：男性HGS<27 kg、女性HGS<16 kg；(2)肌肉质量下降：男性LTI<9.2 kg/m2、女性LTI<7.2 kg/m2；(3)4 m步速<0.8 m/s。符合(1)和(2)，即可诊断肌少症，(3)是诊断严重肌少症的指标[6,7]。

2 结果

2.1 持续非腹膜透析患者肌少症发生情况及单因素回归分析 123例血液透析患者发生肌少症25例，发生率20.33%；肌少症组与非肌少症组在年龄、透析龄、SGA、HGS、LTI、FTI、E/I、BMI、ALB、25(OH)D、hs-CPR、GLU方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，在性别、HBG、TCH、TG、Ca、P、PTH、RRF方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肌少症与非肌少症组间比较

2.2 腹膜透析患者肌少症Logistic回归分析 以肌少症为因变量，以年龄、透析龄、SGA、HGS、LTI、FTI、E/I、BMI、ALB、25(OH)D、hs-CPR、GLU为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示CAPD患者肌少症的相关因素有：年龄、透析龄、SGA、HGS、LTI、BMI、hs-CPR。见表2。

表2 Logistic回归分析肌少症的相关因素

3 讨论

肌少症是一种进行性和全身性骨骼肌疾病，涉及肌肉质量和功能的加速丧失，导致患者活动受限，骨折风险增加，自理能力减退，生活质量下降，住院率和死亡风险明显增加。CAPD患者随着肾功能的衰竭，易出现肌肉力量降低、选择性肌肉结构改变和肌肉萎缩，容易导致肌少症的发生。终末期肾病患者，由于毒素蓄积而引起的厌食症、酸中毒、贫血、慢性炎症、激素紊乱可导致蛋白质吸收受损和肌肉萎缩加重，肌少症发生率可以高达49.4%[8]。因为肌少症诊断方法较多，各方法的诊断截点不一致，目前CAPD患者肌少症患病率并没有1个比较明确的范围。本研究对1年内随访的123例CAPD患者研究发现，共发肌少症25例，发生率为20.33%，男性患者发病率为18.3%，女性患者发病率为22.2%；二元Logistic回归分析结果显示，年龄、透析龄、SGA、HGS、LTI、BMI、hs-CPR。是CAPD患者发生肌少症的相关因素。肌少症在CAPD患者中并不少见，应提高认识，早筛查、早发现、早干预可以明显提高患者的生活质量，改善预后，降低致残率和死亡率。

本研究结果显示，随着年龄和透析龄的增加，肌少症发生风险越高。随年龄增加，机体内与年龄相关的激素如胰岛素、雌激素、雄激素、生长激素和糖皮质激素等的变化参与肌少症的发病。尿毒症患者随着年龄增长，透析时间延长，长期处于慢性炎症、内分泌紊乱状态等多种并发症持续状态，普遍存在食欲减退，营养吸收利用障碍及不足，加之运动量减少，增加了肌少症发病率的概率，也是肌少症发生的重要原因之一。

营养状态与肌少症的发生密切相关，良好的营养支持不仅能够增加终末期肾脏病患者的肌肉含量，促进肌肉生长，提高患者肌力，增加腹膜透析患者的运动量，减少并发症。腹膜透析过程中营养物质的丢失比较多，一次血液透析可造成6～8 g氨基酸随透析液丢失[9]，CAPD患者每日腹膜透析氨基酸的丢失量为2 g[10]，结合腹膜透析患者饮食中对蛋白尿摄入量存在限制，常导致氨基酸摄入不足，从而增加透析患者肌少症的发生率。营养不良是肌少症发生的有力预测指标，Beaudart 等[11]随访336例老年人4年，发现营养不良老人出现肌少症的风险较非营养不良老人高出4倍。一项荟萃分析中显示，维持3个月及以上的营养干预能提高患者肌肉含量、肌力，减少肌少症的发生[12]。对于合并肌少症的腹膜透析患者，积极的营养支持不仅能够增加肌肉含量，同时可以明显提升肌力。

患者血清hs-CRP水平升高，提示机体处于微炎症状态，而炎性细胞因子的增加会导致骨骼肌纤维束质量下降、肌肉弹性减低、蛋白质含量减少等多种因素，造成整体肌力减弱。研究显示，炎症状态可以通过激活泛素-蛋白酶体系统计核因子κB等途径加速骨骼肌萎缩[13]。也有研究表明，抗氧化、抗炎可用于肌肉减少症的早期预防[14]。终末期肾脏病患者普遍处于微炎性状态和氧化应激状态，微炎症和氧化应激的程度直接关系到肾脏病患者的死亡率，透析患者因肾脏替代治疗能力有限，毒素水平蓄积，加重了机体的炎症状态，从而使相关性疾病的发病率明显升高，包括糖尿病、肥胖症、骨质疏松症、动脉粥样硬化等，此外，炎症水平也被认为是机体衰老的重要生物标志物[15]。本研究中发现维持性腹膜透析患者中炎性因子hs-CRP水平是肌少症发病率的相关因素之一，因此尽早干预和改善微炎症状态可以减少肌少症的发生，提高终末期肾脏病患者的生活质量。

运动可改善改善肌肉的新陈代谢，减少或延迟肌肉再生的下降，同时减少和改善肌少症的患病率。运动包括抗阻力运动、有氧运动及呼吸肌肉训练，都可以在不同程度提高肌肉含量，改善肺功能，增加运动的耐受性。在一项高负荷抗阻力的对照研究中发现，高负荷阻力训练可以改善透析患者四肢骨骼肌含量及体能状态[16]。定期的抗阻力训练可以管理体重，降低脂肪含量，减轻肌肉质量损失[17]。本研究发现，握力与肌少症的发生率呈负相关，提高肌力可以减少跌倒、骨折及血栓的发生率。有效的体力活动，尤其是阻力锻炼可以延缓肌少症的发生发展，也有研究发现，高强度阻力锻炼较低中强度阻力锻炼更能显著提高肌肉含量和肌力，对腹膜透析患者肌少症的发生率起到患者的一定的防治作用[18]。

综上所述，本研究通过对CAPD患者肌少症发病率的研究，证实年龄、透析龄、主观营养评估、握力、瘦肉组织指数、BMI、 hs-CDP、残余肾功能是腹膜透析患者肌少症发生的独立危险因素，腹膜透析中心应积极开展早期筛查和防治，通过不同程度的肌肉训练，延缓和防治肌肉流失，提高肌肉含量、质量和力量，可以减缓甚至不同程度降低肌少症的发生和进展，改善肌少症患者的生活质量和机体功能，对健康大中国有极大的社会意义。