张官柏，郑玲，杨丽萍，周勤，王飞，和亮泽，程璇，茶丽，李昕悦*

物质使用障碍（substance use disorder，SUD）是指使用一种或多种精神活性物质导致的精神或行为障碍。SUD作为一种慢性复发性脑病在临床及科研上受到越来越多的关注[1-2]。与普通人群相比，SUD患者更容易罹患其他精神疾病，如精神病性障碍[3]、情感障碍[4]、人格障碍[5]、创伤后应激障碍[6]等。国外对SUD共患疾病的流行病学调查较多[7]，国内对这一问题的研究主要集中在上海[8]、长沙[9]等地。尽管人们观察到SUD与其他精神疾病的共患现象，但不同成瘾性SUD人群、不同国家和地区的调查结果具有较大差异。云南省作为我国非法成瘾性物质即毒品流行的重灾区，目前在吸毒人群中SUD与精神疾病共患情况的相关研究仍是一片空白。根据我国2021年毒情形势报告[10]，目前我国使用人数最多的两类毒品为阿片类物质和甲基苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS），前者具有镇静、镇痛、抑制呼吸、抑制胃肠蠕动等作用[11]，后者则为中枢神经兴奋剂[11]，因此吸毒人群中SUD以阿片类SUD与ATS类SUD为主。为此，本研究以强制隔离戒毒机构内的戒毒学员为调查对象，开展阿片类SUD与ATS类SUD戒毒学员中常见轴Ⅰ精神疾病的筛查，旨在了解云南省吸毒人群SUD与常见轴Ⅰ精神疾病的共患情况，为吸毒人群的戒毒治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究为横断面调查研究，采用方便抽样法选取2020年8—11月在云南省第五强制隔离戒毒所和大理州强制隔离戒毒所进行戒毒治疗的男性戒毒学员598例为调查对象。纳入标准：（1）男性；（2）年龄≥18岁；（3）调查时意识清晰、愿意参与本次调研。排除标准：（1）严重精神或躯体疾病，无法完成问卷；（2）不会讲汉语，只会少数民族语言，无法交流。本研究已通过云南省药物依赖防治研究所伦理委员会审批（云药依伦审202004号），调查对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 调查工具及内容 本研究采用自制问卷收集调查对象的基本资料，包括一般人口学特征（年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、入所前1年职业状况、入所前1年收入、入所前1年居住情况、吸烟情况）、病毒感染情况〔丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染〕和毒品使用情况等。采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍临床定式检查病人版（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ -TR AXISⅠ Disorders，research version for patients，SCID-Ⅰ /P）[12]中文版，对常见轴Ⅰ精神疾病（精神病性障碍、情感障碍、酒精SUD、镇静催眠药SUD）进行诊断，并比较不同SUD戒毒学员常见轴Ⅰ精神疾病的终生患病率。

1.3 标准及定义 物质使用障碍包括依赖（dependence）和滥用（abuse）。SUD与其他轴Ⅰ精神疾病以美国精神病学会制定的《精神疾病诊断与统计手册》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ，DSM-Ⅳ）[1]为诊断标准。吸烟指最近6个月每天均吸烟，包括吸电子烟。根据我国《刑法》357条，毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品[13]。精神病性障碍包括原发性和物质所致精神病性障碍，其中原发性精神病性障碍包括：精神分裂症、精神分裂样障碍、分裂情感障碍、妄想性障碍、短暂性精神病性障碍以及未分型精神病性障碍。情感障碍包括原发性和物质所致情感障碍，原发性情感障碍又包括双相和抑郁，其中抑郁包括：重性抑郁、恶劣心境障碍以及未特定抑郁障碍。终生患病率是指在目标人群中曾患过（包括现患）该疾病的人所占的比例。

1.4 分组 根据戒毒学员对阿片类和ATS类毒品的SUD情况，将戒毒学员分为三组：即阿片类SUD组（仅有阿片类SUD，没有ATS类SUD）、ATS类SUD组（仅有ATS类SUD，没有阿片类SUD）和双重SUD组（即对这两类物质均有SUD）。

1.5 质量控制 调查员为精神科医师和其他具有医学背景的医务人员，进行调查前均接受过DSM-Ⅳ-TR临床定式检查的使用培训以及一致性检验，诊断结果一致性为81%。调查时间为2020年8—11月，因受疫情影响，调查员不得入所与学员接触，调查在接见室通过对讲机面对面（隔着玻璃）完成。调查开始之前由调查员向调查对象宣读知情同意书（涵盖调查相关内容、意义，以及不记名、保密等原则），取得其口头同意后，知情同意书由调查员代为签署，之后开展调查。调查方式均为他评，由调查员对调查对象进行一对一询问。完成调查的问卷由质控员现场核查，若有空项或逻辑错误，返回调查员，当场继续询问，进行补充和更正。

1.6 统计学方法 使用EpiData 3.1软件建立数据库，开展双人独立数据录入，采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量资料符合正态分布时以（±s）表示，不符合正态分布时以M（P25，P75）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 戒毒学员基本资料 发放调查问卷600份，回收有效问卷598份（99.67%）。调查对象均为男性戒毒学员，平均年龄（36.6±9.0）岁，民族以汉族为主（68.56%），婚姻状况以未婚为主（43.81%），受教育程度以初中为主（48.16%），入所前1年职业状况以工作相对固定为主（31.61%），入所前1年收入为5.0（2.0，10.0）万元，入所前1年以与家人住一起为主（72.74%），吸烟者589例（98.49%）；HCV感染95例（15.89%），HIV感染140例（23.41%），见表1。

表1 戒毒学员基本资料（N=598）Table 1 Demographic characteristics of the participants

2.2 戒毒学员毒品使用情况 在598例戒毒学员中，曾使用过阿片类物质417例（69.73%），曾使用过ATS406例（67.89%），曾注射过毒品235例（39.30%），曾发生过毒品过量中毒161例（26.92%）；戒毒学员首次吸毒的平均年龄为（22.0±7.1）岁，累计吸毒（剔除关押和戒断操守时间）时间为72（36，120）个月。598例戒毒学员中检出阿片类SUD 245例（40.97%），ATS类SUD 197例（32.94%），双重SUD 146例（24.41%），三组戒毒学员共588例，见表2。

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有显著性。

表2 戒毒学员毒品使用情况（N=598）Table 2 The history of drug use and substance use disorders in participants

2.3 不同毒品SUD戒毒学员常见轴Ⅰ精神疾病终生患病率情况 三组戒毒学员精神病性障碍、酒精SUD、镇静催眠药SUD终生患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3.1 精神病性障碍 588例戒毒学员中精神病性障碍的终生患病率为15.82%。其中，阿片类SUD组戒毒学员精神病性障碍的终生患病率（5.31%）低于ATS类SUD组（20.30%）及双重SUD组（27.40%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同毒品SUD戒毒学员常见轴Ⅰ精神疾病终生患病率情况〔n（%）〕Table 3 Lifetime prevalence of common axisⅠmental disorders in different SUD group

SUD戒毒学员中精神分裂症及其他原发性精神病性障碍的终生患病率为2.55%；其中，双重SUD组戒毒学员精神分裂症及其他原发性精神病性障碍的终生患病率（6.16%）高于阿片类SUD组（0.82%）及ATS类SUD组（2.03%），差异有统计学意义（P＜0.05）。SUD戒毒学员中物质所致精神病性障碍的终生患病率为13.27%；其中，阿片类SUD组戒毒学员物质所致精神病性障碍的终生患病率（4.49%）低于ATS类SUD组（18.27%）及双重SUD组（21.23%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3.2 情感障碍 SUD戒毒学员中情感障碍的终生患病率为21.77%，在阿片类SUD组、ATS类SUD组及双重SUD组学员中的终生患病率分别为17.14%、25.38%和24.66%。对于原发性情感障碍，无论是总的患病情况，还是具体诊断（双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、其他双相、重性抑郁、恶劣心境障碍），其终生患病率在三组戒毒学员中差异均无统计学意义（P＞0.05）。SUD戒毒学员中物质所致情感障碍的终生患病率为7.65%；其中，阿片类SUD组戒毒学员物质所致情感障碍的终生患病率（4.08%）低于ATS类SUD组（9.14%）及双重SUD组（11.64%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3.3 酒精SUD SUD戒毒学员中酒精SUD的终生患病率为42.18%；其中，阿片类SUD组戒毒学员酒精SUD的终生患病率（35.10%）低于ATS类SUD组（45.69%）及双重SUD组（49.32%），差异有统计学意义（P＜0.05）。SUD戒毒学员中酒精依赖的终生患病率为26.53%；其中，阿片类SUD组戒毒学员酒精依赖的终生患病率（21.63%）低于ATS类SUD组（27.41%）及双重SUD组（33.56%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3.4 镇静催眠药SUD SUD戒毒学员中镇静催眠药SUD的终生患病率为13.61%，在阿片类SUD组、双重SUD组学员中的终生患病率分别为19.18%和22.60%；在ATS类SUD组戒毒学员中没有检出。大麻和致幻剂SUD在三组戒毒学员中均无检出，见表3。

3 讨论

SUD是一组高共病的疾患：在全球范围内，引起使用障碍的成瘾性物质较多，除酒精、大麻、致幻剂、阿片类药物、镇静催眠抗焦虑剂、兴奋剂、烟草，还有一些未知的物质[6]；另一方面，与SUD共患的疾病亦种类繁多，除了糖尿病[14]、HIV/艾滋病（AIDS）[15]等外，其他精神疾病亦很常见，这些精神疾病包括注意缺陷与多动障碍[16]、精神分裂症、双向情感障碍、抑郁、创伤后应激障碍、人格障碍、焦虑等[17]。每个地区所流行的毒品存在差异，这个差异也可能影响各地SUD人群中精神疾病的共患情况；因此开展相关流行病学调查势在必行。本研究以云南省的吸毒人群为研究对象，对常见的轴Ⅰ精神疾病及共患情况进行调查，以了解该省与其他地区的共患差异，探讨这些差异可能存在的原因；并为相关工作者提出参考建议，为将来确定研究重点、制定有针对性的干预措施奠定基础。

3.1 精神病性障碍终生患病率 本研究发现，云南省男性SUD戒毒人员中精神病性障碍的终生患病率为15.82%，其中，原发性和物质所致精神病性障碍的终生患病率分别为2.55%和13.27%，均高于我国普通人群相应的患病率。HUANG等[18]2012年开展的全国精神疾病调查显示，我国普通人群中精神分裂症及其他精神病性障碍的终生患病率为0.7%，其中物质所致精神病性障碍不及0.1%。与国内其他地区相比，上述数据低于董慧茜等[9]对长沙甲基苯丙胺依赖者的研究数据（原发性和物质所致精神病性障碍的终生患病率分别为10.69%和36.59%）及广州接受司法鉴定的甲基苯丙胺依赖者精神分裂症现患率（32.5%）[19]；但高于上海自愿戒毒中心的海洛因依赖人群中精神病性障碍的患病率为1.8%的数据[20]。以上差异产生的原因可能与不同地区研究人群的构成差异有关，精神病性障碍在阿片类SUD人群中较少，而在ATS类SUD人群中则较为多见。云南是“金三角”毒品主要的渗透入境地和中转集散地，“金三角”又是我国海洛因等阿片类物质的主要来源地[21]；2016年，我国执法部门在批发环节缴获的海洛因95.2%来源于金三角[22]。而广东省则是我国ATS类毒品的主要生产地之一（2014年广东查获冰毒晶体占全国查获总数的75%）[23]；ATS作为一类中枢神经系统兴奋剂，能抑制多巴胺的再摄取，从而造成中枢多巴胺聚集，中枢多巴胺的聚集与精神分裂症的兴奋躁动症状密切相关[24]。因为可及性的原因，云南的吸毒人群以吸食阿片类物质为主，而广东、长沙等地则以吸食ATS类毒品为主。

在SUD戒毒学员中，不管是原发性还是物质使用所致的精神病性障碍、情感障碍，其终生患病率较普通人群均高出很多倍。这种共患现象产生的确切机制目前尚不清楚，对此分析有4种可能：（1）共同病因模式（两种疾病具有共同的致病因素）；（2）继发性精神障碍模式（物质使用诱发或导致精神障碍，比如长期使用ATS导致精神病性障碍）；（3）继发性物质使用模式（“自我用药假说”，比如患者因为抑郁而不断使用海洛因，最终导致阿片类SUD）；（4）双向模式（精神疾病或SUD的存在，有助于另一种疾病的发生、发展）[28]。

然而，SUD人群中原发性精神障碍终生患病率亦高于普通人群，提示素质因素在共病的发生、发展中起着更重要的作用，也就是说，该人群对精神障碍比普通人群更易感，而使用成瘾性精神活性物质，对精神疾病的发生、发展无疑更是雪上加霜。

3.3 酒精SUD终生患病率 本研究发现，在云南省男性SUD戒毒学员中酒精SUD的终生患病率为42.18%，远高于我国普通居民该病终生患病率（4.4%）[18]，前者约为后者的10倍。另外，我国普通居民中酒精SUD以症状较轻的滥用为主，滥用和依赖的终生患病率分别为3.1%和1.3%[18]，而本研究戒毒学员中酒精SUD则以症状更重的酒精依赖为主，酒精依赖和滥用的终生患病率分别为26.53%和15.65%。

酒精与阿片类物质和ATS一样，能促进多巴胺的释放，具有改善情绪、缓解焦虑的作用。阿片类物质使用人群中，酒精饮用呈现“U”型模式，也就是在阿片类物质开始使用前、停止使用后酒精使用率均较高[29]；而在使用阿片类物质期间，很少饮酒，因为酒精会“点瘾”或“催瘾”，饮酒容易引发或加重其阿片类物质的戒断症状。然而，阿片类物质使用人群在戒除或停止使用阿片类物质之后，往往用酒精来替代阿片类物质，因为酒精亦能让其昏沉或放松，帮助其稳定情绪、改善睡眠、减轻戒断症状；另外，能够饮酒还是戒除阿片类物质成功的标志[30]，从而造成阿片类物质使用人群的酒精SUD终生患病率的增加。

在ATS使用人群中，酒精的使用远高于其他人群，李春生等[31]在黑龙江的调查显示，在ATS依赖人群中酒精滥用的比例为77%；李熙等[32]在上海的调查发现，ATS类SUD人群中，30.7%的患者存在酒精滥用问题。ATS与酒精同时或前后混合使用较为常见，前者为中枢神经兴奋剂，后者为抑制剂，二者均有促进多巴胺释放、提高情绪的作用，因此混合使用能让中枢的兴奋功能充分发挥，二者的副作用却能相互抵消；酒精和ATS合用更能提高吸毒者的兴奋性[33]。解酒、增加兴奋性和减少毒品使用量是ATS与酒精合并滥用者的三大主要动机[33]。

以上研究均提示，戒毒学员中的酒精使用问题应该引起相关人员的注意。除了酒驾、醉驾等交通事故，饮酒还与诸多躯体与精神疾病密切相关，包括酒精SUD、酒精肝、韦尼克脑病、柯萨可夫综合征等[34]。

3.4 镇静催眠药SUD终生患病率 本研究发现，在云南省男性SUD戒毒学员中镇静催眠药SUD的终生患病率为13.61%，镇静催眠药SUD主要发生在阿片类SUD戒毒学员中，而在单纯ATS类SUD戒毒学员中检出率为零。

阿片类SUD人群同时滥用其他物质的情况比较普遍，以苯二氮艹卓类为主的镇静催眠药是滥用较早，且滥用最为普遍的物质[35]，其原因在于镇静催眠药不仅能消除焦虑、改善睡眠，而且还能在一定程度上减轻阿片类物质的戒断症状。另外，有不少阿片类物质使用人群通过阿片类物质和镇静催眠药的混用，达到减少阿片类物质用量、增强昏沉的效果。然而，ATS类SUD人群的躯体戒断症状并不明显，也没有显著的睡眠障碍，需要使用抑制剂的时候，使用者往往合用酒精，很少有人会合用镇静催眠药，因此静催眠药SUD很少发生在ATS类SUD人群中。

综上所述，本研究首次在云南省吸毒人群中开展常见轴Ⅰ精神疾病的筛查，调查了吸毒人群SUD与常见轴Ⅰ精神疾病的共患情况。在接受调查的598例男性戒毒学员中，满足阿片类与ATS类SUD诊断标准者共588例，其中部分学员对两种及以上的物质产生SUD。总体而言，与阿片类SUD学员相比，ATS类SUD和双重SUD学员其他精神疾病（精神病性障碍、酒精SUD）的终生患病率较高。本研究存在一定局限性，首先是抽样问题，戒毒所的戒毒学员不能代表所有的SUD人员；其次，由于经费等因素限制，本研究未能抽取女性和青少年，因此结论的推广受到一定限制；再次，调查在戒毒所开展，所有调研结果均来自戒毒学员的口头回答，可能存在回忆偏倚。

本研究发现，SUD戒毒学员中常见的轴Ⅰ精神疾病，包括精神分裂症及其他精神病性障碍、情感障碍、酒精SUD、镇静催眠药及其他SUD，在戒毒学员中的终生患病率均高于普通人群同类疾病的患病率，提示在强制隔离戒毒所或其他医疗机构中，对精神病性障碍、情感障碍及酒精SUD等疾病的筛查、诊断以及治疗干预，可能有助于毒品成瘾的戒治。

作者贡献：张官柏提出研究思路，设计研究方案，负责数据分析、撰写论文；郑玲、杨丽萍、周勤、和亮泽、程璇、茶丽负责问卷调查、数据录入和整理；王飞进行研究指导、论文修改；李昕悦进行项目管理、论文修订，对论文整体负责。

本文无利益冲突。