张龙杰，晁帅恒，丁光伟，段淑芬

（许昌市中心医院 消化内镜中心，河南 许昌 461000）

锯齿状病变包括无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesions,SSLs）、增生性息肉、传统锯齿状腺瘤及未分类锯齿状腺瘤。SSLs 既往曾被称为无蒂锯齿状腺瘤，无蒂锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp,SSA/P），而2019 年版第五版世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类，不再推荐将其命名为无蒂锯齿状腺瘤或息肉，而是统称为SSLs。SSLs 是具有恶变潜能的结直肠病变，5%～7% 的结肠间期癌（结肠镜检查后结肠癌）的发生是由于SSLs 与微卫星不稳定性大肠癌存在密切关系，尽早发现并切除SSLs 是阻断该因素导致大肠癌的有效手段［1］。临床工作中，SSLs、传统锯齿状腺瘤及未分类锯齿状腺瘤均需临床切除，而增生性息肉无癌变风险，因此可临床随访。传统锯齿状腺瘤呈松果样外观、位于左半结肠，容易诊断，未分类锯齿状腺瘤极少，因此SSLs 与增生性息肉的鉴别是关键。但是普通白光内镜下SSLs 与增生性息肉大体形态类似，鉴别存在一定困难，因此SSLs 的检出率仍较低。窄带成像是一种新型内镜技术，不仅能够清晰显示消化道黏膜上皮形态，还可观察上皮血管网形态［2］。近焦放大内镜可提供焦距在3～7 mm 范围内的自动对焦图像，最大可达到45 倍放大倍率，便于对黏膜表面腺管开口形态及表面微血管结构形态进行观察，分析病变性质［3-4］。现阶段，关于窄带成像与近焦放大内镜联合诊断SSLs 的相关研究较少。鉴于此，本研究旨在探讨窄带成像联合近焦放大内镜在SSLs 中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经方案经许昌市中心医院医学伦理委员会审核。前瞻性选取2017 年1 月至2020 年12月于许昌市中心医院接受窄带成像联合近焦放大内镜检查的100 例疑似SSLs 患者临床资料。纳入标准：①符合内镜检查指征；②接受病理组织检查；③签署知情同意书。排除标准：①合并急性腹膜炎、肠穿孔等内镜检查禁忌症；②合并心肺功能障碍或血压不稳；③存在严重出血倾向。入选者中男59 例，女41 例；年龄49～72 岁，平均年龄（61.52±3.67）岁；体重指数19～27 kg/m2，平均体重指数（22.41±0.79）kg/m2。

1.2 方法

检查方法：嘱咐患者检查前2 d 将饮食调节为少渣饮食，检查前1 d 晚上改为流质食物，检查当天术前4 h 口服2 000 mL 清肠剂复方聚乙二醇电解质散Ⅳ［舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，国药准字H20040034，规格：6 袋/盒］3 盒，术中均应用生理盐水＋二甲硅油（四川健能制药有效公司，国药准字H20103302，规格：20 mL）混合液（配比为500 mL 生理盐水∶5 mL 二甲硅油）作为冲洗和消泡剂；采用Boston 肠道准备量表（BBPS）［5］评估受检者肠道清洁情况，该量表将结肠划分为左半结肠、横结肠、右半结肠3 段，由差到好采用四级评分法分别赋值0、1、2、3分，评分≥4 分则说明患者肠道准备状态良好。肠道准备清洁后，采用Olympus-CF-HQ290I 型电子结肠镜（日本OLYMPUS）进行检查，进镜至末端回肠，使用普通光镜对全结肠进行检查，退镜过程中发现可疑SSLs 后冲洗、吸净病变表面残留黏液、粪便，先使用普通光镜对病变整体形态进行观察，而后转换成窄带成像联合近焦放大内镜模式观察病变形态，并依据微血管形态、黏膜表面构造进行分型；最后进行内镜下切除病变组织。病理组织学检查：将病理组织固定于10%甲醛溶液中，保持6～12 h，而后常规石蜡包埋切片，行苏木精伊红染色，采用显微镜详细观察病理组织。参照诊断标准如下：腺窝扩张，不规则腺窝分支，基底区腺窝水平横卧呈T 型或L 型；锯齿状病变至少有10%的区域具备上述至少2 个特点。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；窄带成像联合近焦放大内镜诊断SSLs 与病理诊断结果的一致性分析，采用Kappa 一致性检验，Kappa＞0.75 表明一致性极好，0.40～0.75 表明一致性较为理想，＜0.40 表明一致性差。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

经病理诊断结果显示，100 例疑似SSLs 患者中无蒂锯齿状病变83 例（83.00%）；非无蒂锯齿状病变17 例（17.00%），其中增生性息肉11 例，传统锯齿状腺瘤4 例，管状腺瘤2 例。

2.2 窄带成像联合近焦放大内镜在无蒂锯齿状病变中的诊断效能

以病理诊断结果为金标准，窄带成像联合近焦放大内镜诊断无蒂锯齿状病变的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.18%（79/83）、82.35%（14/17）、93.00%（93/100）、96.34%（79/82）、77.78%（14/18）。见表1。

表1 窄带成像联合近焦放大内镜在无蒂锯齿状病变中的诊断效能（例）

2.3 窄带成像联合近焦放大内镜诊断无蒂锯齿状病变类型与病理诊断结果的一致性分析

窄带成像联合近焦放大内镜诊断无蒂锯齿状病变与病理诊断结果具有极好一致性（Kappa=0.776,P=0.000）。见表2。

表2 窄带成像联合近焦放大内镜诊断无蒂锯齿状病变与病理诊断结果的一致性分析（例）

2.4 窄带成像联合近焦放大内镜检查无蒂锯齿状病变患者特征

经窄带成像联合近焦放大内镜检查显示，无蒂锯齿状病变患者的病变组织直径在0.6～2.0 cm之间，病变组织为扁平状，颜色与周围黏膜相似，腺管开口多呈圆形、扩张，积云样表面、存在不规则树枝状微血管。

3 讨论

SSLs 被认为是结直肠癌的癌前病变，相关研究指出，约占30%的结直肠癌是通过SSLs 发展而来［6］。部分SSLs 病情进展迅速，可快速发展成为浸润性癌，且癌脉管浸润几率较高，极易发生淋巴结转移，增加预后不良风险［7］。因此及时诊断SSLs 性质并采取相关干预措施，对降低癌变发生率、改善患者预后具有重要意义。

结肠镜是临床诊断肠道疾病的重要手段，既往临床常采用普通内镜检查SSLs，但由于普通内镜清晰度欠佳，且临床诊断依赖于内镜医师的临床经验，对于腺管开口、血管形态等认知不足的年轻内镜医师则难以对病变情况作出准确判断，临床误诊、漏诊率较高［8-10］。本研究结果显示，窄带成像联合近焦放大内镜诊断SSLs 的灵敏度、特异度、准确度均较高，提示窄带成像联合近焦放大内镜在SSLs 中具有较高诊断价值。分析其原因主要是由于窄带成像作为新兴的一种内镜成像技术，可利用滤光器过滤普通白光内镜发出三色光谱中的宽带光谱，仅留下窄带光谱对疾病进行诊断，结合近焦放大内镜可清楚观察病变轮廓、腺管开口情况、黏膜微血管形态结构等信息，同时可更加精准引导内镜操作者进行活检或内镜下切除，提高病变检出率［11-13］。此外，本研究结果显示，窄带成像联合近焦放大内镜诊断SSLs 与病理诊断结果具有极好一致性（Kappa=0.776），提示窄带成像联合近焦放大内镜对SSLs 类型的判断具有重要价值。SSLs 组织表面与增生性息肉相似，好发于近端结肠，一般情况下直径＞10 mm，通常无细胞异型增生，但恶性病变风险较高［14-15］。由于SSLs 组织表面苍白，与黏膜背景颜色相近，加之边界模糊，且近端结肠褶皱较多，常规内镜难以鉴别。而窄带成像联合近焦放大内镜可清晰显示SSLs 组织存在红帽征，扩大的圆形腺管开口，不规则树枝状微血管等特征，为临床诊断提供重要依据。

综上所述，窄带成像联合近焦放大内镜在SSLs 中具有较高诊断效能，可为病变性质的判断提供参考依据。