傅丽华，钟 瑜，张琼芳，谢 攀，张湖海，吴 亿

(陆军军医大学第一附属医院肾脏内科，重庆 400038)

体外膜肺氧合技术(ECMO)是体外循环技术的发展与延伸，通过替代肺脏功能可以有效维持氧合[1]。该项技术于20世纪80年代在美国创立[2]，随后得到了不断改进与推广。在呼吸与循环系统重症疾病的治疗中发挥着不可替代的作用。然而，呼吸与循环系统受损的患者合并急性肾损伤的概率较大，且合并症患者的死亡率明显升高[3-5]。因此，患者一旦合并急性肾损伤，就有必要行连续性肾脏替代治疗(CRRT)以促进炎症介质清除，维持体液平衡[6]。随着ECMO联合CRRT使用的日益推广及应用，体外循环管路也需要纳入规范化管理的范畴之中,以提高ECMO联合CRRT治疗危重患者的生存率，使该联合疗法在危重症患者救治中发挥更大作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入16名三级甲等医院专家，针对专家对该技术的熟悉程度、专业程度及所在医院的级别，充分考虑专家的代表性及权威性，能够从不同的角度，提供较全面的意见，以确保函询结果的可靠性和科学性[7]。纳入标准：(1)本科及以上学历、中级及以上职称；(2)从事CRRT、ECMO、重症医学领域护理工作10年以上，具有丰富的血液净化治疗护理经验；(3)熟悉本研究相关内容，并愿意参与本研究。排除标准：(1)函询专家对咨询方面的内容不熟悉；(2)没有护理的经验。

1.2 方法

1.2.1成立研究小组

建立医护研究小组，该小组主要负责文献查阅，临床治疗护理工作资料的收集、遴选函询专家、函询问卷设计与修改，以及对专家意见的收集整理、统计分析、讨论，形成最终研究结果。

1.2.2规范的初步构建

小组成员通过PubMed、Cochrane图书馆、中国知网、万方、维普数据库等全面检索国内外文献及国家相关行业规范、专业书籍等资料。熟悉ECMO联合CRRT治疗的护理理论基础，经小组讨论后拟定该项治疗的体外循环管路管理规范初步框架草案。

1.2.3专家函询

应用德尔菲法对体系初步框架的指标内容进行专家函询法调查研究。

1.2.3.1遴选函询专家

选择权威性、代表性、专业性强的专家，最终入选16名来自三级甲等医院的专家。专家的基本情况如下。所在地区：北京3名，重庆3名，上海2名，浙江2名，广西1名，陕西1名，四川1名，湖北1名，湖南1名，广东1名。专业领域：CRRT领域8名，ECMO领域5名，重症医学领域3名。专家年龄36～58岁，工作年限14～41年。职称：正高级3名，副高级8名，中级5名。学历：研究生5名，本科11名。

1.2.3.2设计专家函询问卷

(1)卷首语；(2)指导语；(3)专家基本信息调查表，包括专家性别、年龄、工作单位、工作年限、职称、职务等；(4)专家权威程度，包括专家对所列规范化护理评价指标的熟悉程度及判断依据；(5)确定体外循环管路管理规范指标。

1.2.3.3实施专家函询

通过电子邮件、电话、微信等方式进行函询回收问卷。提请专家填写专家判断依据系数赋值表，见表1；自评熟悉程度，对问题熟悉程度分为很熟悉、熟悉、了解、不清楚4级，赋值分别为1.0、0.8、0.6、0.4；对指标结构的合理性，规范体系的一级、二级、三级构成指标的重要程度进行判定，根据Likert5级赋分法对每个条目的重要性通过均数和标准差进行评分，非常重要=5、比较重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1，保留重要性赋值均数≥4.00，变异系数≤0.25的条目，并增加专家提出新增的条目，研究小组结合专家意见对各级指标进行整理分析，形成下一轮问卷，本研究共进行了两轮函询，最终确定ECMO联合CRRT体外循环管路的管理规范指标体系。

表1 专家判断依据系数赋值表

1.2.3.4专家咨询的协调程度

协调系数反映专家彼此之间对所有指标给出的评价意见是否存在分歧，协调系数越大，协调程度越高。专家协调系数多为0.5左右，若P<0.05，说明专家对指标的评分结果具有一致性，结果可取，反之则表示结果不可取。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 专家的积极程度

使用问卷有效回收率来表示专家的积极性。第一、二轮分别发放16份问卷，回收有效问卷均为16份，有效回收率均达100%，即两轮咨询专家积极系数均为100%，表明专家参与本研究的积极程度较高。

2.2 专家判断系数和熟悉程度系数

专家判断依据自评结果显示：1.0分10名，0.9分3名，0.8分2名，0.7分1名，判断系数Ca=∑MjWj/M，Ca=0.938。专家熟悉程度自评结果：很熟悉(1.0)11名，熟悉(0.8)5名，了解(0.6)0名，不清楚(0.4)0名，熟悉程度系数Cs=∑MjWj/M，Cs=0.938。

2.3 专家权威程度

专家权威程度Cr=(Ca+Cs)/2=(0.938+0.938)/2=0.938，当Cr≥0.7时，可以认为在本研究中专家具有较高的权威程度。

2.4 专家咨询集中程度

本研究专家咨询第1轮各指标重要性赋值均数为4.76～4.98，标准差为0.12～0.57，变异系数为0.02～0.11；第2轮各指标重要性赋值均数为4.81～4.89，标准差为0.31～0.48，变异系数为0.06～0.09，表明专家函询结果集中程度较佳，见表2。

表2 专家咨询集中程度

2.5 两轮专家咨询的协调程度

两轮专家咨询后，第2轮协调系数明显提升，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明专家咨询协调程度较好，见表3。

3 讨 论

本研究在充分文献查阅的基础上，采用德尔菲法进行了两轮函询，整个研究过程严谨、步骤明确，严格遵循相关原则，保证研究结果可靠[8-10]。在专家选取上，主要考虑专家对该研究内容的理论、实践知识及领域权威性等。专家权威系数Cr为0.938，说明专家具有较好的权威性，函询结果具有可靠性[11]。本研究采用重要性均数、变异系数、协调系数来表示函询专家一致性，两轮专家函询各指标重要性赋值均数≥4.00，变异系数<0.25，第二轮函询中协调系数较第一轮有所提高，说明专家意见在两次函询中逐渐趋于一致[12-13]，专家意见协调性较高(P<0.05)。因此，专家较为一致的认同体系内容，体系构建协调性好。

ECMO联合CRRT体外循环治疗能够为心肺衰竭患者提供高效的床旁支持治疗，在促进呼吸、循环系统恢复的同时，清除机体内毒素与多余水分，达到减轻心肺负担，促进各脏器功能恢复的目的[14-16]。然而该项技术对医护人员的专业知识与操作技能提出了更高的要求，国外团队在开展此项治疗时，通常多学科合作，接受定期与规范的模拟培训，而国内对此尚有很多空白之处。因此，建立ECMO联合CRRT体外循环管路的管理规范在临床中意义重大。

本研究构建了ECMO联合CRRT体外循环管路的管理规范，其科学性和实用性均较高，对ECMO联合CRRT患者而言，容量管理及营养支持等方面的医疗支持也十分重要，后续还应针对上述问题开展进一步研究[17-19]。医护人员需不断评估患者各项指标，根据变化情况采取适当措施，以保证治疗的有效性。此外，受到德尔菲法专家函询的主观因素限制，可能会对部分评判进行指标缺乏严格考证，故而应对该体系实施临床信效度进行验证，才能够在实践中不断完善管理体系。

综上所述，ECMO联合CRRT体外循环治疗是心肺衰竭合并肾脏损伤患者的重要治疗手段。本研究以循证理论为指引，采用德尔菲法构建了ECMO联合CRRT体外循环管路的管理规范，专家的熟悉程度、权威程度、协调程度及集中程度均较高，科学性、系统性及应用性均较强，可在实践中推广应用。