刘 辉，方訸平，闫 军△

(1.重庆市九龙坡区人民医院儿科 400050；2.重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 400016)

百日咳是由百日咳杆菌感染引起的一种具有高度传染性的呼吸道感染性疾病，至今仍是儿童感染性疾病致死的主要原因之一。由于百日咳杆菌细菌变异、抗生素耐药、传播方式转变、疫苗功效减弱等原因，全球各地区百日咳的发病率有所回升[1]，但关于重症百日咳的研究报道不多。本研究回顾性分析重症百日咳患儿临床资料，寻找不良预后的预测指标，为临床早期识别及干预提供依据，以期进一步改善重症百日咳患儿的结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年5月重庆医科大学附属儿童医院住院治疗的70例重症百日咳患儿为研究对象。纳入标准：(1)年龄<18岁；(2)符合百日咳诊断标准[2]；(3)伴有反复呼吸暂停、低氧血症、百日咳脑病、心血管功能障碍之一者[3]。排除标准：(1)结核、真菌等特殊病原感染者；(2)临床资料不完整。按是否入住儿童重症监护病房(PICU)分为PICU组(n=42)和非PICU组(n=28)，按临床结局分为死亡组(n=7)及存活组(n=63)，分别比较各组临床特点。

1.2 方法

回顾分析研究对象人口学特征(性别、年龄等)、临床特征(呼吸道症状、肺外表现、并发症等)、实验室特征(血常规、降钙素原、百日咳杆菌PCR、呼吸道病毒抗原血清学及PCR 检测、痰细菌培养、心脏彩超等)。

1.3 统计学处理

采用SPSS24.0软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，比较采用Mann-whitneyU检验；计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验；受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)描述诊断效能，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

70例患儿中男32例，女38例，中位年龄2.1(1.3，4.0)个月，≤3月龄 38例(54%)，≤6月龄57例(81%)，中位确诊时间10.0(6.0，13.0)d。未接种百日咳疫苗59例(84%)，部分接种8例，全程接种3例。39例(56%)有咳嗽患者接触史。20例(29%)合并基础疾病，其中先天性心脏病15例，气道发育异常7例，支气管肺发育不良2例。

2.2 临床特征

70例患儿中白细胞峰值超过20×109/L的有57例(81%)，发热37例(53%)，合并其他病原体感染55例(79%)。

呼吸系统并发症主要见于重症肺炎、呼吸衰竭，肺外并发症以百日咳脑病和心力衰竭为主，见表1。

表1 70例重症百日咳患儿临床特点

续表1 70例重症百日咳患儿临床特点

2.3 治疗与预后

所有患儿均口服或静脉滴注阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1，开始治疗的中位时间为8.0(5.0，13.0)d，仅20例(29%)在起病7 d内使用，32例(46%)在病程第7～14天使用，18例(26%)在病程14 d后使用。使用呼吸支持者41 例(59%)，使用丙种免疫球蛋白者53例(76%)、全身糖皮质激素者24例(34%)。治疗后仍有7例(10%)死亡，死亡原因为心力衰竭、呼吸衰竭、肺动脉高压等。

2.4 PICU组与非PICU组临床特点比较

PICU组发热、呼吸困难、心动过速、血压异常发生率较高，更易出现重症肺炎、呼吸衰竭、肺不张、心力衰竭，初始白细胞、白细胞峰值及降钙素原水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 PICU组与非PICU组临床特点比较

2.5 死亡组与存活组临床特点比较

死亡组血压异常、意识障碍、心搏骤停发生率更高，更易出现急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、肺动脉高压、脓毒症，白细胞峰值和降钙素原水平高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 死亡组与存活组临床特点比较

2.6 白细胞峰值预测重症百日咳患儿死亡ROC曲线

PICU组及死亡组白细胞峰值均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，对其进行ROC曲线分析，结果显示白细胞峰值为 51.18×109/L时，对重症百日咳死亡预测的灵敏度、特异度分别为1.00及0.72，AUC为0.90，见图1。

图1 白细胞峰值预测重症百日咳患儿死亡ROC曲线

3 讨 论

重症百日咳发病群体以<6月龄婴儿为主(81%)，与相关研究结果类似[4-7]。84%患儿未接种百日咳疫苗，提示未接种疫苗者罹患百日咳后易发展为重症[6-8]。39例患儿有咳嗽家庭成员接触史，临床应虑及，由于百日咳疫苗的保护效应下降，年长儿及成人均易感，临床表现不典型且易被忽视，已成为重要的传染源。

重症百日咳患儿呼吸系统主要表现为痉挛样咳嗽(93%)、发绀(90%)、呼吸困难(66%)，肺外表现主要为心血管系统异常。呼吸系统常见并发症为重症肺炎、呼吸衰竭和肺不张，肺外常见并发症为百日咳脑病、心力衰竭，与相关研究结果一致[6,9-10]。本研究中37例(53%)有发热，55例(79%)合并其他病原体感染，较国内其他报道明显增高[6,11-12]。病原体感染分析中，首位细菌病原菌为流感嗜血杆菌，首位病毒病原为副流感病毒3，与国内其他研究有差异[6,11-13]。本研究中白细胞峰值超过20×109/L患儿有57例(81%)，提示白细胞异常升高可能与重症百日咳发生相关[4,7,9-10]。FUETA等[14]研究显示过高的白细胞水平使血液呈高粘滞性，容易阻塞肺泡毛细血管的血流，进而造成低氧血症与肺动脉高压。本研究3例患儿并发肺动脉高压，临床结局均为死亡，提示百日咳患儿并发肺动脉高压时死亡率高。

百日咳治疗首选大环内酯类抗生素，疗效与用药早晚有关，早期应用抗生素可以减轻痉咳症状、缩短排菌期及预防继发感染[2]。TIWARI等[15]报道，早期抗生素治疗可降低患儿百日咳死亡风险。本研究中患儿的中位确诊时间为10.0 d，病程7 d内启用阿奇霉素治疗者仅20例(29%)，提示重症百日咳患儿抗生素治疗延迟较为常见，可能与患儿病情进展、预后不良有关。本研究死亡率为10%，较既往有关报道降低[6]，考虑与积极使用呼吸机、丙种球蛋白、糖皮质激素等支持治疗有关。通过分析白细胞峰值ROC曲线，发现白细胞峰值为51.18×109/L对于重症百日咳患儿死亡有一定的预测价值。

综上所述，重症百日咳多发于<6月龄、未接种百日咳疫苗的婴儿，患儿常合并先天性心脏病、气道发育异常等基础疾病，以合并流感嗜血杆菌或副流感病毒3感染常见，当并发肺动脉高压时死亡率高，外周血白细胞峰值>51.18×109/L时患儿死亡风险高。因此，动态监测白细胞水平及肺动脉高压情况对预测患儿预后有重要意义。重视百日咳疫苗预防接种，早期抗感染、支持治疗有望降低重症百日咳死亡率。