谭劲偲，陈禹杰，田永华，李 鑫，王传麟，姜 宇，徐 巧，吴小候，何云锋

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

肾癌约占成人恶性肿瘤的3%，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～90%[1]。全世界每年超过20万人罹患该病，我国肾癌发病率逐年上升。在2014年调研中，全国新发肾癌病例数约为6.83万例,发病率为4.99/10万[2]。外科手术切除肾肿瘤是具有确切疗效的治疗手段，随着技术进步，在某些特殊的肾肿瘤，尤其是孤立肾、功能性独肾、双侧肾肿瘤患者中，肾根治切除术(radical nephrectomy,RN)逐渐被肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)取代，PN优势在于更好地保护肾功能，延迟肾脏损伤的出现，降低心脑血管意外的发生[3]。微创技术日益成熟，手术切口局限、术后恢复快等优势，让腹腔镜下手术成为肾癌手术的首选治疗方案[4]。美国癌症委员会(the American joint committee on cancer,AJCC)TNM分期及美国国家综合癌症网(national comprehensive cancer network,NCCN)指南指出，局限性肾癌推荐肾部分切除术，而T2期局限性肾癌肿瘤体积大(>7 cm)，选择保留肾单位，手术难度大、风险高，是否选择保留肾单位手术尚有争议。本研究回顾性分析T2期肾癌手术患者的临床资料，比较腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)与腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy,LRN)的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2018年12月本院接受手术治疗的496例T2期肾癌患者临床资料，剔除3年随访内失访64例患者和中转开放手术23例患者，其余409例顺利完成腹腔镜手术的患者作为研究对象。纳入标准：(1)病历资料完整、可查，其中病史可信，影像学检查完善，术后随访确切；(2)经TNM分期，明确诊断为T2N0M0；(3)术前诊断以肾脏B超、泌尿系CTU、核磁共振作为标准，经过LPN或LRN，术后病理检查证实；(4)主刀医生为本院具有5年以上手术经验的主任医师。排除标准：(1)双侧、多发肾癌；(2)合并肾癌转移及其余系统肿瘤性病变；(3)失访。409例患者按照TNM分期标准分为T2a期(n=319)和T2b期(n=90)，再根据手术方式将T2a期分为LPNa组(n=214)和LRNa组(n=105)，T2b期分为LPNb组(n=29)和LRNb组(n=61)。

1.2 方法

1.2.1手术方法

LPN组(LPNa和LPNb组)：患者麻醉满意后，采取健侧卧位。于脐旁1～2 cm处穿刺置入气腹针，建立气腹，分别于腋前线平脐水平、腹直肌外缘肋缘下2 cm处及腋前线平骼嵴水平建立Trocar通道。切开升(降)结肠旁沟，游离结肠及系膜，暴露肾脏，游离出肾动脉，使用无损伤血管夹阻断肾动脉。腹腔镜观察肿瘤位置、大小及形态，在肿瘤边缘0.5～1.0 cm处完整切除肿瘤，可吸收倒刺线缝合肾组织，3-0可吸收缝线缝合集合系统及创面，2-0可吸收缝线连续缝合肾脏切面，缝合满意后解除肾动脉阻断，观察无活动性出血，留置引流管，关闭手术切口。

LRN组(LRNa和LRNb组)：相同方式建立腹腔操作空间，游离出肾动静脉，使用Hem-o-lok依次结扎，分离输尿管夹闭离断。继续分离、切除肾脏及肾周脂肪，完整切除肾脏后，将肾脏置于自制标本袋，延长腹侧切口取出体外，观察无活动性出血留置引流管，关闭手术切口。

1.2.2观察指标

1.2.2.1术前一般资料

性别、年龄、BMI、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)、术前估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、Fuhrman分级、病理类型。Fuhrman分级及病理类型由本院病理科提供。eGFR通过肾脏疾病膳食改良(the modification of dietinrenal disease,MDRD)公式结合血肌酐、年龄、性别计算得出，符合中国人生理特点的公式是eGFR=170×血肌酐-1.234×年龄-0.179×(0.790女性)[5]。本研究中患者术前行肾图检测分肾功能，但术后随访仅行血肌酐、eGFR检测，故只采用eGFR作为肾功能比较的指标。

1.2.2.2肿瘤特征

通过术前影像资料，根据R.E.N.A.L评分[6]评出。R为最大直径：1分，≤4 cm；2分，>4～<7 cm；3分，≥7 cm。E为肿瘤生长方式：1分，外生型，肿瘤体积≥50%在肾轮廓外；2分，内生型，位于两者之间；3分，完全内生型，肿瘤完全在肾轮廓以内。N为与集合系统最近距离：1分，≥7 mm；2分，>4～<7 mm；3分，≤4 mm。A为前(后)，但不计入评分。L为与极线关系：1分，完全位于极线之外；2分，肿瘤穿过极线，但体积不超一半；3分，肿瘤位于极线之间，或肿瘤穿过极线且体积超过一半。

1.2.3手术相关指标

包括手术时间、估计失血量、术后住院时间、LPN组热缺血时间。

1.2.4术后并发症

包括术后Hb下降、术后并发症Clavien分级[7]。术后并发症Clavien分级具体如下，1级：术后常见原因导致的不需要药物、手术、内镜及放射干预的临床症状，允许适当的治疗包括止吐药、解热药、镇痛药、利尿药、电解质类及物理治疗，也包括床边打开感染的切口。2级：需要除1级干预药物以外的药物治疗，包括输血和全肠外营养。3级：需要手术、内镜及放射干预，分为3a级(不需要在基础麻醉下进行的干预措施)和3b级(需要在基础麻醉下进行的干预措施)。4级：威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症、需要进入重症监护室治疗，分为4a级(单器官功能障碍，包括透析)和4b级(多器官功能障碍)。5级：患者死亡。

1.2.5切缘阳性、二次手术及术后复发

切缘阳性以病理检查报告为准。二次手术率包括术后肾动脉栓塞、术后再次肾根治性切除。术后复发灶可包括残余肾、肾窝、腹壁、同侧肾上腺、同侧腹膜后淋巴结及多部位复发。

1.2.6肾功能变化

术后eGFR下降的计算基于术前eGFR及术后6个月随访eGFR比较得出。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料比较

T2a期两组和T2b期两组一般资料分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 T2a期两组一般资料比较

表2 T2b期两组一般资料比较

续表2 T2b期两组一般资料比较

2.2 肿瘤特征比较

LPNa组和LPNb组的R.E.N.A.L评分分别较LRNa组和LRNb组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。

表3 T2a期两组R.E.N.A.L评分比较分)

表4 T2b期两组R.E.N.A.L评分比较分)

2.3 手术相关指标比较

LPNa组平均热缺血时间为(28.15±12.30)min，LPNb组为(38.60±17.00)min。LPNa组和LPNb组分别较LRNa组和LRNb组估计失血量更多，术后住院时间更长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5、6。

表5 T2a期两组手术相关指标比较

2.4 术后并发症

LPNa组和LPNb组术后Hb下降水平分别较LRNa组和LRNb组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7、8。

表6 T2b期两组手术相关指标比较

表7 T2a期两组术后并发症比较

表8 T2b期两组术后并发症比较

2.5 切缘阳性、二次手术及术后复发

所有患者切缘均为阴性。LPNb组二次手术率较LRNb组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表9、10。

表9 T2a期两组切缘阳性、二次手术及术后复发比较(n)

2.6 肾功能变化

T2a期两组和T2b期两组术前eGFR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。LPNa组和LPNb组术后6个月eGFR分别较LRNa组和LRNb组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表11、12。

表10 T2b期两组切缘阳性、二次手术及术后复发比较(n)

表11 T2a期eGFR比较

表12 T2b期eGFR比较

3 讨 论

肾癌是威胁健康的泌尿系肿瘤之一，在世界发病率仍居高不下，在全球癌症中排名第13位，我国癌症中排名第14位[8-9]。腹腔镜技术由于其伤害小、恢复快的特点已逐渐取代开放手术[10]。在部分早期局限性肾癌患者中，多中心研究通过长期随访资料表明肾部分切除术后患者的生存率、复发转移率与肾癌根治切除术后患者无明显差异[11]。故对于肾癌治疗，积极地应用LPN利于患者肾功能的保护与术后恢复。LPN关键在于保证切缘阴性的情况下，尽可能保留正常肾单位[12]，T2期肾癌肿瘤体积大，给术者留下的操作空间小，技术要求较高，而是否应用LPN仍无统一定论。

本研究纳入409例T2期肾癌手术患者，由于T2期肾肿瘤体积较大，均采用经腹腔途径。根据分期不同分为T2a与T2b期，再根据其术式不同分为LPN组及LRN组。Fuhrman分级主要集中在Ⅰ～Ⅱ级高分化肾癌，病理类型主要是肾透明细胞癌。LPN组各项评分较LRN组更低，表明肿瘤生长更倾向于外生性，远离集合系统，集中在上下极。这提示行LPN的考量因素不仅仅是肿瘤体积大小，1个完全外生性、位于肾脏上下极、不靠近集合系统的大体积肾癌患者更应完成LPN[13-14]。对先天性独肾、对侧泌尿系统结石、慢性肾病等肾癌患者，有潜在成为无肾患者风险，选择肾根治切除术是最后一步，在技术可行的情况下，行LPN是更佳的选择[15-16]。行不同术式的肾癌患者，术后恢复及远期康复期间心理状态、功能评价、健康认知变化也许不同，国内外尚无相关研究。

对T2a期肾癌患者，LPN在手术时间、术后并发症分级、二次手术率方面与LRN组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明二者的安全性一致。与LRN相比，保肾手术术中出血更多，LPN创面出血更多，术后Hb下降是可以预料到的[16]，术中肾动脉的夹闭和缝合是关键。术后卧床时间、住院时间更长，也是从安全的角度出发，避免切口二次出血、再次手术的发生[17]。T2期患者LRN与LPN并发症分级在1～2级，提示术后仅需要常规治疗，必要时输血及肠外营养支持，侧面体现出术式安全可靠。本研究结果提示，只要技术与操作可行，对T2a期可以行LPN。T2b期应慎重选择保肾手术，不仅是中转手术率较高，行LPN的T2b期患者，手术时间、估计失血量、术后住院时间、术后Hb下降、二次手术率均明显高于LRN，术后出血导致再次手术包括肾动脉栓塞、肾根治切除等风险较LRN更大。与其他研究相比，T2a期中LPN与LRN手术时间无差异，这与腹腔镜下术者熟练操作、更新的腔镜设备密切相关[18]。LPN组肿瘤位于上下极的位置，生长外向，利于主刀医生腔镜操作，尤其是切除肿瘤、缝合肾脏步骤中，能有效减少手术时间。在保证安全的情况下快速完成手术，对患者术后康复有帮助。LPNa组平均热缺血时间短于LPNb组，而越短的热缺血时间意味着越少的肾功能损伤[19-20]，30～60 min的热缺血时间对术后肾功能也无明显影响[21]。但随着热缺血时间延长，正常肾单位损失越多[22]，术后肾功能下降越明显，故对T2b期患者手术风险评估尤为重要。

局限性肾癌单纯切除肾肿瘤切缘阳性率极低[23]。本研究T2期肾肿瘤切缘均为阴性，在3年的随访期内，LRN与LPN组术后复发率也无差异，说明LRN在T2期患者中的临床疗效确切可靠。早期肾癌保肾手术5年生存率为90%～100%，T1期肾肿瘤的术后局部复发率<3%[24-25]，对T2期肾癌的相关研究尚未见明确报道，本研究纳入409例患者，共6例复发，但随访时间过短。

综上所述，LPN对T2a期肾癌患者是安全有效的。对T2b期肾癌，选择保肾手术容易更改手术方式，二次手术率更高，手术风险更大，需要慎重考虑。在对肾肿瘤充分评估情况下选择LPN，在术后保护肾功能上更有优势。本研究不足之处为回顾性的单中心研究，且随访时间有限，对于患者远期生存、远期肾功能恢复随访不到位，后续可进一步随访，使结果更可靠。