陈金辉，张 摇，焦 成

近年来，腹腔镜手术因其腹壁创口小、腹腔内操作更直观精准、术后痛苦小、恢复时间短等优势而受到高度重视，在临床上广泛应用[1-3]。但是，没有一种新技术是完美无缺的，都有其需要面对的新问题，都需要新的认知和学习曲线，逐步提高。腹腔镜手术也是如此，具有独到优势的同时也有相对独特的手术并发症，腹壁戳孔疝即为其中之一。腹壁戳孔疝也称Trocar部位疝，指腹腔镜手术后腹腔内脏器通过Trocar部位进入到腹壁软组织中或疝出腹壁外，是一种医源性的腹外疝。此类情况发生率较低，如能及时诊断治疗一般不会出现较严重损伤，但某些情况下可能会出现误诊，特殊情况下甚至造成严重后果。我院2015年1月—2020年1月共收治腹壁戳孔疝51例，其中3例误诊，误诊率为5.88%。本文分析误诊患者的临床资料，总结误诊原因和防范措施，以提高临床对腹壁戳孔疝的诊治水平。

1 病例资料

【例1】男，24岁。因右下腹疼痛3 d急诊入院。诊断为急性阑尾炎，急诊行腹腔镜下阑尾切除术。术中发现下腹盆腔大量脓性渗出，阑尾坏疽中部穿孔，行阑尾切除、腹盆腔冲洗引流术。患者术后恢复顺利，出院时情况良好，体温、血象正常。各戳孔愈合良好，但脐部戳孔处略显红肿，有少许清亮分泌物。嘱其院外以碘伏擦拭消毒戳孔部位，很快好转。1个月后该部位又出现肿胀，再次就诊。患者一般情况好，饮食及大小便正常，体温正常。查体腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脐部原手术戳孔处稍隆起，可触及边界不清肿物，质地中等，轻度压痛。超声检查可见：脐上皮下软组织肿胀，范围67.0 mm×21.0 mm×8.5 mm，内部组织结构层次不清，回声不均匀，以低回声为主，无明显边界。彩色多普勒血流显像显示：上述结构内可探及较丰富的点状血流信号，考虑炎性肿物。结合曾有化脓性阑尾炎腹腔镜手术史，腹腔曾有脓性分泌物，考虑腹壁炎性肉芽肿可能性大，拟在硬膜外麻醉下行肿物切除术。术中在游离肿物时证实为腹壁戳孔疝，疝内容物为肝圆韧带内部分纤维脂肪组织，因疝内容物组织充血水肿，与腹壁组织粘连紧密，故切除部分疝内容物，7号丝线间断缝合腹壁腱鞘组织，完成疝修补术。患者术后恢复良好。随访6个月，未发现戳孔疝复发。

【例2】男，64岁。因左下腹部疼痛伴大便带血入院。入院时患者一般情况尚可，心肺检查未发现阳性体征。腹部平坦，左下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿物。直肠指诊未触及肿物，指套有暗红色血液。结肠镜检查距肛门12～13 cm直乙交界处前壁可见一直径1.5 cm溃疡型肿物，病理活检为直肠腺癌，临床诊断为直肠腺癌。各项检查未发现远处转移及手术禁忌证。全麻下行腹腔镜手术治疗。术中发现腹腔无腹水，肝脏、腹膜等未见肿瘤转移，原发肿瘤位于盆腔腹膜反折处，已侵犯浆膜面，周围腹膜水肿反应明显。行腔镜下直肠癌根治、前切除吻合术。术后病理直肠溃疡型腺癌Ⅱ级，侵及全层及周围软组织，可见脉管内癌栓，两断端未见癌侵犯，淋巴结内可见转移癌(4/21)。术后恢复顺利，按计划行XELOX方案化疗。术后5个月复查时发现右下腹壁辅助操作戳孔处有一直径1.5 cm结节，边界清楚，质地硬，无压痛，活动差。彩色超声检查提示：内部为血流信号较丰富的软组织肿块。结合手术史，肿瘤已侵犯浆膜，可能会有种植转移情况。临床诊断直肠腺癌腹壁种植转移。后在硬膜外麻醉下行腹壁肿物切除术。术中发现肿物为腹壁戳孔疝，疝内容物为部分大网膜组织，该组织与疝囊粘连紧密无法还纳，遂完全切除疝内容物，以4号丝线缝合腹膜，7号丝线间断缝合腹壁肌层组织，完成疝修补术。术后恢复顺利，继续完成化疗。2年随访未发现戳孔疝复发。

【例3】女，67岁。因间断性便血6个月入院。行结肠镜检查，可见直乙交界处直径1 cm溃疡型新生物，病理活检为直肠腺癌。完善术前检查未发现远处转移及手术禁忌证。遂行腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon术)治疗，术中未发现肿瘤腹腔转移，也未侵及浆膜。术后病理报告直肠溃疡型腺癌Ⅱ级，侵及黏膜肌层，周围软组织未见癌侵犯，未见脉管内癌栓，两断端未见癌侵犯，淋巴结内未见转移癌(0/24)。术后病情稳定，第3天肛门排气排便，开始进流食。然后出现腹胀，仍有少量排气，腹痛不明显。腹部略膨隆，无明显压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。临床考虑术后炎性肠梗阻可能性大。给予禁食、补液，抗感染等治疗。腹胀时轻时重，能耐受。至术后第7天，腹痛、腹胀明显加重，呈阵发性，伴有恶心呕吐，体温持续升高，最高39 ℃，血白细胞明显升高，保守治疗1 d无效，且出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征。行CT检查提示肠管积气、积液，考虑肠梗阻，并见部分肠管疝进入腹壁肌层(图1)。明确诊断为腹壁戳孔疝嵌顿，在全麻下行急诊剖腹探查术。发现患者左下腹主操作孔偏大(12 mm Trocar，使用直线切割闭合器)，前次手术盆腔引流管由此孔引出，孔隙未单独缝合，只在固定引流管时缝合1针，且不是全层缝合。部分小肠壁经此孔隙疝出嵌顿(Richter疝)，肠壁坏死、破裂。遂切除相关小肠，彻底清理冲洗腹腔，重新放置引流管，7号丝线间断缝合修补戳孔疝。术后顺利恢复。

图1 腹壁戳孔疝嵌顿患者CT检查表现(女，67岁)

2 讨论

2.1误诊原因分析

2.1.1发生率较低，未受到足够重视：腹壁戳孔疝由FEAR于1968年在行妇科腹腔镜检查时发现并首次报道[4]。其发生率各家报道不一，WELLS等[5]经大数据分析结果显示，腹壁戳孔疝的发生率为1.5%～1.8%。因此，初期被认为是一种少见或较罕见腹腔镜手术后并发症。但是随着腹腔镜手术的广泛开展，人们逐渐认识到腹壁戳孔疝的发生率可能被低估了[6-7]。只有那些因腹壁戳孔疝出现明显的临床症状，接受外科治疗的患者才有临床资料，而那些隐匿的、无症状的和亚临床的腹壁戳孔疝无法准确统计。腹壁戳孔疝也属于切口疝的一种，大多数情况下并不会出现明显症状，或症状比较轻微，不会引起患者注意，也不会产生严重后果。即使有明显临床表现，一般情况下比较容易诊断。本研究5年中收治腹壁戳孔疝51例，只有3例误诊。较低的误诊率可能是未能引起临床医生重视的原因之一。

2.1.2高危因素多，临床经验有限：TSU等[8]总结分析了腹壁戳孔疝发生的危险因素，包括年龄偏大、体质量指数偏高、伤口出现感染、Trocar部位腹壁筋膜未关闭或关闭不全以及筋膜关闭时缝合技术，既包括术前患者身体状态、基础疾病等因素，还有术中Trocar部位及其附近部位操作的因素，也有术后营养状况、腹内压增高等因素。可能是由多种不利因素共同或协同作用引起腹壁戳孔疝的发生。受临床经验及认知能力所限，临床医生的判断可能会受某些已有的、印象深刻的经验影响，从而偏离了病情实际。本组中例1被误诊为腹壁炎性肉芽肿，例2被误诊为直肠腺癌腹壁种植转移。在临床上，医生均遇到过上述情况，有相关诊断经验。再次遇见类似情况，没有更加全面考虑问题，没有意识到腹壁戳孔疝的发生。同样，例3中也存在这样的问题，医生有较多术后炎性肠梗阻的诊治经验，该患者腹壁戳孔疝发生后早期表现与之非常相近，使临床医生疏忽了可能存在的腹壁戳孔疝，直至出现腹膜炎不得不急诊手术探查。

2.1.3临床表现多样，且不典型：腹壁戳孔疝是一种腹壁疝，对于有临床症状的病例，多数情况表现为腹壁Trocar部位大小不等的可复性肿物，通过体格检查较易明确诊断。对于体积小或者隐匿的疝可经超声、CT和(或)MRI等影像学检查确诊[9-10]。但是要注意不典型情况的发生，如本组例1和例2，肿物不能还纳，质地偏硬，超声检查也未能提供有效的帮助，结合既往化脓性阑尾炎以及肠道肿瘤手术史，医生想当然诊断了腹壁炎性肉芽肿和直肠腺癌腹壁种植转移。例2假如扩大了切除范围，势必会造成腹壁更大缺损，给后续治疗带来不必要的麻烦，甚至会增加术后复发的可能。例3则属于更加少见而且严重的情况，相比开放手术后的切口疝，腹腔镜手术后腹壁戳孔疝的疝环更小，而周围腹壁组织基本健全，紧张度较大，但在这种情况下更容易形成嵌顿，嵌顿后又极易发展为绞窄性疝。与其相似的股疝，嵌顿率可高达60%[11]。而这种体积较小的疝可能并不会表现出相应部位的腹壁肿物。JONES等[12]建议，如果腹腔镜术后出现肠梗阻表现，即使没有发现戳孔皮下肿块，亦应高度怀疑腹壁戳孔疝，以免延误治疗。例3即是部分小肠肠壁嵌顿形成的Richter疝，因体积较小而被忽视，初期被误诊为炎性肠梗阻，直至出现肠管嵌顿、坏死，临床出现腹膜炎体征才不得不剖腹探查，使后续治疗非常被动。因此，对于术后短时间内出现腹痛、腹胀、排气排便减少等异常表现时，应着重与术后早期炎性肠梗阻相鉴别。后者的临床表现以腹胀为主，腹痛较轻或无腹痛症状，腹部压痛弥漫但较轻，以保守治疗为主，再次手术治疗的病死率高达29.4%[13]。早期炎性肠梗阻CT检查往往提示肠管广泛扩张，肠壁增厚，肠袢成团[14]，而不似腹壁戳孔疝的影像表现。可见此时腹部CT和(或)MRI可能对判断病情帮助较大。

2.2防范误诊措施 目前，尽管腹壁戳孔疝发生率不高，但如果认识不够或处理不当造成误诊误治，仍有可能造成严重后果。因此总结防范误诊措施至关重要，本文总结如下：①预防腹壁戳孔疝的发生。术前讨论要细致规范，对有可能出现腹壁戳孔疝的患者要制定相应的对策；尽可能纠正患者的全身营养状况；合并呼吸道疾病以及存在排尿、排便困难的患者，应进行适当治疗；调节围术期血糖提高患者的手术耐受力。②术中应选择合适大小的Trocar。TONOUCHI等[15]研究认为，由于腹壁戳孔疝的发生与Trocar的直径大小相关，术后应该关闭10 mm以上Trocar孔的筋膜。但是不断有研究报道直径5 mm Trocar孔处发生腹壁戳孔疝的情况[16-17]，因此《腹壁切口缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018版)》[18]认为任何直径>5 mm的切口必须缝合筋膜层。本文例3术中12 mm Trocar孔放置引流管后没能有效地关闭戳孔，从而造成腹壁戳孔疝嵌顿。③术中要与麻醉医生及时沟通配合。应在有效肌松状态下关闭戳孔，过早停用麻醉和肌松药物非但不利于关闭戳孔，还容易在关闭过程中损伤肠管。④术后早期应以床上活动为主，减少剧烈活动。如出现咳嗽、呕吐等腹压增高的情况要及早预防或干预。

2.3临床治疗措施 腹壁戳孔疝存在腹壁缺损，又受到腹腔压力的冲击，因此无法自愈，手术修补是唯一有效的治疗方法。但由于腹壁戳孔疝的疝环较小，腹壁缺损范围不大，一般不必采用补片修补，比较常用而且有效的方法是将疝环周围的肌性组织对拢严密缝合即可[19]。需要注意的是修补使用的缝线，应该是不可吸收线，以长期维持切口的张力和强度[20-21]。本研究使用7号丝线缝合腹壁肌层组织也是处于这种考虑，目的是尽可能减少复发的概率。

综上所述，腹壁戳孔疝是腹腔镜手术后特有的并发症，随着腔镜手术的广泛开展其发生率可能逐渐升高。部分腹壁戳孔疝由于临床表现不典型，容易被误诊。尤其出现嵌顿、绞窄性疝的情况，病情可能会非常危重，处理不当或不够及时，都会引起非常严重的后果。需要引起广大腹外科尤其是从事腹腔镜治疗外科医生的足够重视。