熊仁杰，蒋崇飞，麦艳芬，谭秋贞

（香港大学深圳医院肾内科血透中心，广东 深圳 518000）

1 前言

随着血液净化技术和疾病诊治理念的不断发展，关于如何从多方面保证患者安全透析的思考日益加深。在透析治疗过程中，透析液是与患者血液进行物质交换的媒介。通过透析膜在透析机内供液、配比、超滤等操作，运用弥散、对流等原理，达到清除水分、毒素、纠正电解质紊乱、恢复酸碱平衡等治疗目标。从这个意义来看，透析液可被视为患者细胞外液的延伸，在血液透析过程中，使用超纯透析液对患者愈后恢复更加有益，由此可见，提供高标准透析液的重要性。透析液是经过多步骤、复杂加工的产物，不同加工处理过程最终生成不同品质的透析液。高标准的透析液更倾向于设计符合规范及临床要求的透析液配置装置。有文献报道指出，目前国内多数透析单位使用的透析液供液方式主要分为三种：第一种是成品桶装AB浓缩液或袋装透析干粉，由透析机配比生成透析液；第二种是使用集中供透析液系统（Central Dialysate Delivery System,CDDS），将配比完成的浓缩透析液，按比例稀释成直接供患者使用的A、B透析液；第三种是使用集中供浓缩液系统（central concentrate delivery system，CCDS），由配液装置将透析A、B干粉溶解成A、B浓缩透析液，再由浓缩液供给装置输入专用管路并于透析机连接，由透析机配比生成供患者使用的透析液。

在应滋栋、谢辉乐等对集中供浓缩透析液装置（CCDS）的研究中表明，规范的集中供液系统使成本降低、操作便利、疗效提高等，但在使用的过程中由于经济和技术方面的原因设备也出现自动化程度低、消毒繁琐、易造成二次污染等问题，且该设备运行状况、质量维护与感染控制等方面，直接与透析患者的治疗安全、治疗效果息息相关。

本单位血透中心于2021年进行了透析液供应方式的改进，将传统的成品桶装AB浓缩液供应改造为集中供浓缩透析液系统（CCDS）集中供液，在安装初期考虑到建筑设计、美观、防止液体渗漏等原则，管路安装设计出顺应楼顶安装的方案，整个管路存在2～3m的正垂直差，给供液的稳定性和连续性带来了较多困难。针对透析液供液稳定性和连续性以及该设备在后续使用中出现的一些难以预见和隐蔽性强的问题，现结合本单位实际使用情况进行总结。

2 集中供液系统的结构设计特点、工作原理与功能设置

我科使用康盛KCDS-400集中供液系统，设备结构设计特点如表1所示。

表1 设备结构设计特点

设备结构与工作状态如图1所示。

图1 集中供液结构与运行状态图

设备功能设置图如图2所示。

图2 设备功能设置

通过以上图表可知，集中供液在结构装置上主要包括：配液桶、储液桶、配液泵、供液泵、循环泵、电磁阀、传感器、反渗进水管路以及供液管路等。集中供液系统工作原理如下：

（1）配液阶段：功能设置可选择配液完成后自动配液和手动配液，溶液配置启动后，V1阀打开，反渗水注入配液桶，配液量由液位传感控制，供水达到所需液位高限时，液位传感器感知信号，停止供水，V1阀关闭。V3阀、V4阀打开，配液泵启动，通过配液桶内旋壁管道出水，产生涡状水体时加入干粉，干粉量和搅拌时间由手动调节参数设置控制。搅拌配置完成后由电导率监测仪（如图2（b）所示）监测浓度达标（220ms/cm）后进行溶液传输。

（2）传输阶段：功能设置可选择配液完成后自动传输和手动传输，溶液传输启动后，V3、V4阀关闭，V5阀打开，配液泵启动，浓缩液经过1μm过滤器、0.22μm过滤器后输送至储液桶。

（3）使用运行阶段：恒压供液启动后，供排阀1、供排阀2打开，循环泵以50Hz泵数将浓缩透析液输送至输送管路循环15min，排除管路残留空气，循环泵循环结束后关闭并自动切换为供液泵供液，以20～30Hz泵数供透析装置使用。供液泵与循环泵一用一备，最大程度降低供液故障。

（4）清洗消毒阶段：功能设置可选择总清洗与配液桶清洗，配液桶清洗启动后，V2阀关闭，V1、V5阀打开，注水至清洗水位水，V1关闭，V3、V4打开，配液泵开始工作，通过桶顶的喷淋阀清洗桶内各个角落，达到设定时间后自动关闭，V2打开进行排空。总清洗原理同配液桶清洗，传送阀V5和配液泵同时开启后进行清洗。

（5）消毒阶段：消毒程序启动后，一般采用0.3%过氧乙酸循环管道后冲洗残余即可。消毒剂可根据输送管路材料参考表2选择合适的消毒剂。

表2 管道材料消毒剂使用分类

3 血液透析用集中供液系统的使用性能分析

对设备使用性能特别是安全方面进行考量评估，从反渗水到患者，风险评估需贯穿整个透析液供应环节，对透析液供应的全部环节都应进行风险评估和风险控制，有利于提高透析过程的安全性。

3.1 集中供液的使用优势分析

（1）治疗安全性：集中供液系统配备了电导度监测装置，透析液专人配置、专人管理、专人核对，能有效提高透析安全。密闭式储液和供液、配液出口端超滤器、供液前端超滤器、回流端紫外线杀菌、配液纯水自动供给、自动消毒与清洗，是稳定透析液浓度、降低内毒素，减少污染，抑制细菌滋生的有力保证。

（2）治疗效果：集中供液系统配有微过滤器和内毒素过滤器，能够保障浓缩液与透析液的质量，降低透析装置自身滤器滤过压力，可适用于高通量透析和血液透析滤过等各种治疗。就自行配液相比，省去装桶、运输、消毒等繁琐工序，避免了在装桶或换液时的二次污染。

（3）治疗成本：集中供液的浓缩AB液，采用粉剂混合纯水的配置方式，成本仅为桶装成品液的60%，同时避免了透析液的浪费，节约透析液达到20%～30%左右，如透析机台数较多则更能直观体现。在黄雪芳等对不同血透中心的不同透析液供液方式的成本研究中，集中供浓缩透析液系统与依靠人力运输桶装浓缩液供液方式相比，明显节约人力成本、护理成本以及耗材等成本。

3.2 集中供液系统隐蔽性问题分析

集中供液系统虽然其利用效果优势比较明显，但实际使用中因其自身特点，出现了一些难以预见和隐蔽性强的问题，且影响到透析治疗安全。

（1）透析机电导度不稳定：透析机透析液浓度自检失败、不同型号透析装置透析液浓度较大波动等现象。（2）浓缩透析液浓度存在不准确的风险：与人工配液相同，集中供液在人工或自动提供透析粉的过程中，存在投放或参数设置错误的风险，输送至透析机使用时，若透析机的电导监测系统准确，则提示低电导度报警；若机器电导监测系统不准确，或是B液浓度过高，透析机未发生报警而顺利通过自检，此时透析液给患者进行治疗时会存在很大的风险，严重者造成患者酸中毒或低钠血症。若配液过程中，配液桶进水流量监控出现问题，导致加入的水量过多或过少，造成的风险与配液错误风险等同，另外与反渗水温度下降，而干粉配置时间未及时调整也存在很大相关性。（3）集中供液透析液输送压不稳定：与透析液压力传感器故障、输送泵反馈失效、输送管路稳压阀故障或配置错误有关。（4）透析液处方单一，无法实现治疗的个体化调整：目前国内绝大部分的集中供液系统都只有一种A液配方。患者病情具有多样化的特点，集中供液难以兼顾每个患者的特性。（5）感染控制：与集中供液系统配置的供透析机使用的AB浓缩液存在细菌、内毒素超标有关。

4 集中供液系统故障案例解析——以金宝Artis、东丽TQS88型血液透析机为例

4.1 故障情况一

治疗过程中，治疗初始血液透析机电导度显示正常，2h后大范围的透析机电导度由14ms/cm上升至20ms/cm，东丽TQS-88提示电导超限报警。

（1）故障分析。导致大范围透析机电导度上升至20ms/cm，透析机呈爆发式同一时段出现同一故障不大可能，大致可从水处理和集中供液装置两个方向考虑，分析推断造成以上故障可能为以下原因：水处理设备供水中断；反渗水或浓缩透析液出现严重污染，导致透析机透析液监测系统提示电导度错误；集中供液输送系统故障。

（2）故障维修。首先查看供水有无报警记录。水处理设备供水正常，供水压稳定设备正常使用，制水反渗双二级模式正常；检查反渗水有无污染情况。首先，查看反渗水制水电导率实时监控是否超限，一级二级制水电导率正常，然后，检查反渗水输出端、回流端、取样口采样行余氯、硬度测试正常。都正常的情况下，水处理故障、污染初步排除；将浓缩A液、浓缩B液取样送检，实验室检测结果示电解质符合标准。集中供液浓缩液浓度错误初步排除；检查集中供液系统：AB供液压显示值正常（A供液压：0.06MPa；B液供液压：0.08MPa）；B供液泵处运转状态，参数25.3HZ（常规：25～30HZ），供液压力与供液泵运转功率相符；A供液泵处运转状态，参数50Hz（常规：25～30Hz），供液压力与供液泵运转功率严重不符。且A液供液泵大负荷运行，致A液供液压严重超标。

（3）故障处理。上述设备亦显示A供液压正常，至此，怀疑A供液压传感器故障或A供液泵控制系统故障；行手动调节A供液泵是否受控，检查示手动A液泵可调控，A供液泵控制系统正常；打开A液传感器可见绿色锈瘢，手动触碰传感器且设备压力显示无变化，确定为A液压力传感器故障，导致A液压力传感器压力监测失效，A液供液泵不受控满负荷运转；更换A液压力传感器后，集中供液压力供液压、东丽血透机电导率恢复正常。如图3为血透机电导率，图4为集中供液压力传感器。

图3 东丽TQS-88血透机电导率

图4 集中供液压力传感器

4.2 故障情况二

（1）故障现象。部分金宝Artis血液透析机，治疗过程中报警示电导率超限，此故障现象集中出现在每日14：00～15：00时间段内，如图5报警所示“故障代码369—A浓缩液错误（酸/selectCart/Safebag）—表明透析液流电导率与相关泵速的转速之间存在矛盾。实际泵速与实际浓缩液不匹配”。

图5 金宝Artis透析机电导率报警图

图6 金宝Artis透析机透析液泵结构图

（2）故障分析。金宝Artis型血液透析机透析液泵为陶瓷泵，其采用的是带缺口的陶瓷柱往复运动，并改变转动方向以完成透析液的吸入、吐出，陶瓷泵对透析液供液压力一般不高于0.05MPa，如使用集中供液时，供液压力过高时易频繁出现吸液故障，触发透析机电导率“超限报警”，严重时导致脱管或透析液泵损坏。透析机的透析液泵根据机器的参数设置，吸入固定比例的反渗水、A浓缩液、B浓缩液，配置出供患者使用的透析液。而透析机一般设计为零压力供液，但采用集中供液时，透析液供液压为正压，正压过高的情况下，导致过多AB浓缩液进入透析装置，与透析机设定的透析液泵、透析液流速和电导率值存在较大差异，触发透析装置报警监测。

（3）故障处理。第一，金宝Artis型血液透析机出现此类报警时，暂停使用集中供液系统，透析液供液方式改为桶装A浓缩液，后观察10min报警解除，基本判断非透析机和水处理设备故障。第二，故障现象出现在每日14：00～15：00时间段内，与操作人员沟通后发现，集中供液系统14：00～15：00设置为溶液配置并自动溶液传送，由于气温湿度变化，导致储液桶用于排气的空气过滤绵湿润受潮，溶液传送时储液桶空腔气体压缩，压力增大，输送管道透析液供液压随之压力增大。第三，更换储液桶空气过滤绵，并将溶液传送时间更改为非治疗时间段后，再无此类故障现象发生。

5 集中供液系统的预防性维护

5.1 集中供液系统的感染控制

（1）在我院集中供液系统AB液配制过程中，我们要求配液人员穿戴一次性手术衣，双手洁净后，佩戴一次性外科检查橡胶手套、口罩、头帽、进出配液间更换洁净拖鞋，配液间配置紫外线空气消毒车2台，保障配液间环境的洁净。

（2）在使用过程中，要求AB液配液桶每日配液完成后清洗空置；B液循环系统每日治疗完成后清洗空置；AB液配液桶、AB液储液桶和AB液输送管路每周定期化学消毒（过氧乙酸）；AB液配液桶、AB液储液桶内毒素过滤芯每周消毒后更换；紫外线辐射装置每隔2个月更换一次。与此同时，血液透析机与集中供液输送管道的连接延长管的清洗消毒与妥善放置也是不容忽视的，要求每个透析班次治疗结束后“延长管连接处”必须使用含氯消毒液清洗消毒，使用洁净保护套固定在透析机旁边，待下次使用。

（3）在集中供液使用过程中，我们通过对设备的探索和使用进行总结。意识到对集中供液系统造成影响的不仅只有集中供液装置，水处理设备是否正确运行，反渗水的微生物、内毒素、重金属等各项指标是否达标也至关重要。而在保障水处理设备的正常运行下，集中供液系统的正常运行、定期清洗消毒、超滤器定期更换、紫外线辐射装置的有效性、浓缩液配制时的相对无菌环境以及采样的方法正确对“感控”的影响也至关重要。总的来说，水处理系统、供水管路、浓缩AB液、透析机的微生物污染都会造成透析液出现污染，透析相关设备中任何一个环节出现被污染的情况，都能引发相邻设备的微生物污染。因此，有效控制各部分环节的污染防御，才能从根本解决透析液的微生物污染。

5.2 集中供液系统的质量管理

预防性维护可以降低设备的故障率，主要管理措施如下：（1）易损配件需要配备齐全，确保在最短的时间内将故障元件予以更换。（2）工程师每日需做好巡查，从水处理系统，到浓缩液集中供液系统，再到血透机的电导率，每项参数都需认真检查，确保正常。（3）查看管路有无泄漏、搅拌泵、循环泵是否有异响、高中低液位感应是否正常等。

6 结语

与常规的桶装供液相比较，透析液集中供给工作效率更高、操作流程更简单、全程封闭性更好、安全性更好、血液透析病人的血液透析质量更好、护理工作量更小。在试用阶段，集中供液系统常常会发生各种故障，临床工程人员要以临床为出发点，让“使用”变为“实用”。以上是结合本单位实际情况作出的使用经验分享，但仍然存在很多不足之处，我们将在日后的工作和生活中继续完善和深入研究。