胡军 高悦

上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600

近30年来，糖尿病患病率逐年增加［1］。我国第8次全国性糖尿病流行病学调查结果显示，18岁以上人群糖尿病患病率高达11.2%［2］。糖尿病大大增加了患者心血管、肾脏疾病及其他并发症的风险，造成了沉重的疾病负担及经济负担，成为我国乃至全球最重要的公共问题［3-4］。口服降糖药是2型糖尿病患者控制血糖的重要手段。本文对上海市松江区中心医院2018—2020年门诊口服降糖药物的使用情况进行统计分析，以期为临床安全、有效、经济、合理用药提供参考。

资料与方法

1、资料来源

原始资料与数据来源于上海市松江区中心医院信息系统2018—2020年门诊口服降糖药物的使用库数据，包括药品名称、规格、单价、数量及销售金额等。

2、方法

采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）为指标的分析方法，回顾性统计、分析2018—2020年门诊每种口服降糖药的销售数量及药品销售总金额，计算上海市松江区中心医院口服降糖药物占全部降糖药物销售金额的百分比、口服降糖药物销售金额排序及构成比，用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）、排序比（B/A）等。

3、DDD、DDDs、DDC及B/A的确定

DDD指为达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量，每种DDD值确定依据2020年版的中华人民共和国药典和《新编药物学》第18版规定的临床常用剂量以及药物说明书而定。DDDs=某药的年消耗量/该药的DDD值，同一品种不同规格、不同厂家的药品折算后求和为其总消耗量，DDDs值越大，说明临床对其选择倾向性越大。DDC=某药年销售总金额（元）/该药的DDDs，表示患者应用该药的平均日费用，DDC值越大，表示患者的经济负担越重。B/A=药品销售金额排序（B）/DDDs排序（A），反映药品销售金额与DDDs的同步性。B/A值越接近1，药品应用同步性良好；B/A＞1，说明该药使用率高而药品价格较低，价廉物美；B/A＜1，说明该药价格偏高或使用率偏低［5］。

结果

1、上海市松江区中心医院门诊药房口服降糖药物的销售金额、构成比及排序

上海市松江区中心医院门诊药房口服药物主要包括α-糖苷酶抑制剂、双胍类、磺酰脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂类及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂类。2018—2020年，DPP-4抑制剂类药物销售金额直线上升，由2018年的第5位跃居2020年的第1位，销售金额构成比由10.6%增长至30.47%；双胍类药物始终位居前两位，销售金额比在20%～30%之间；磺酰脲类促泌剂的销售金额逐年下降，尤其是格列美脲的销售金额下降明显；2020年α-糖苷酶抑制销售金额及构成比下降显著，其中以阿卡波糖为主；2020年新增的SGLT-2抑制剂卡格列净，销售金额构成比居第7位。门诊药房口服降糖药物的销售金额、构成比及排序具体情况见表1、表2。

表1 2018—2020年上海市松江区中心医院各类口服降糖药销售金额、构成比及排序

表2 2018—2020年上海市松江区中心医院口服降糖药销售金额、构成比及排序

2、上海市松江区中心医院门诊药房口服降糖药的DDDs及排序

2018—2020年，上海市松江区中心医院门诊药房口服降糖药DDDs位居前三的始终是格列美脲、二甲双胍及阿卡波糖，西格列汀DDDs排序逐年上升，其余促泌剂DDDs排序变化较小，SGLT-2抑制剂DDDs最小。见表3。

表3 2018—2020年上海市松江区中心医院口服降糖药的DDDs及其排序

3、上海市松江区中心医院门诊药房口服降糖药的DDC及B/A值

上海市松江区中心医院使用的口服降糖药的DDC值均小于10，说明此类降糖药物患者的经济负担较小。阿卡波糖2020年DDC下降明显，B/A值由0.33上升至1.33，说明社会同步性较2018—2019年好。2019年起格列美脲DDC下降至0.23元，2020年进一步下降至0.14元，其余品种变化较小。见表4。

表4 2018—2020年上海市松江区中心医院各类口服降糖药的DDC排序及B/A值

讨论

1、带量采购覆盖品种越来越广

药品带量采购可实现以量换价、量价挂钩，降低虚高药价，减轻群众药费负担［6］。国家医疗保障局成立后，相继实施了国家组织药品集中采购和使用试点（以下简称“‘4+7’试点”）、“4+7”试点扩围、第二至第五批国家组织药品集中采购。阿卡波糖口服常释剂型、格列美脲口服常释剂型、二甲双胍缓控释剂型、二甲双胍口服常释剂型、格列齐特缓控释剂型、卡格列净口服常释剂型、瑞格列奈口服常释剂型、格列吡嗪缓控释剂型、格列吡嗪口服常释剂型均相继纳入带量采购目录，至此，除了DPP-4抑制剂，其余口服降糖药物均有相关品种纳入了带量采购目录，带量采购覆盖品种越来越广。第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）已经开始启动，将有更多糖尿病患者能够获益。

2、DPP-4抑制剂地位逐步上升

DPP-4抑制剂通过竞争性结合DPP-4活化部位，降低酶的催化活性，抑制胰高血糖素样肽-1（GLP-1）降解，提高GLP-1浓度，从而发挥降低血糖、保护胰岛β细胞功能［7］。目前已进入市场的DPP-4抑制剂有12种，全球常用的5种DPP-4抑制剂均已经在中国批准上市，包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀［8］，处于临床研究阶段的有4种，此外还有许多新型小分子DPP-4抑制剂处于临床前研究阶段［9］。相较于传统降糖药物，新型的DPP-4抑制剂具有疗效好、不良反应少、不易诱发低血糖等优势，有着非常大的发展前景［10］。DPP-4抑制剂自2017版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称医保目录）［11-14］开始就已经全部纳入国家医保目录，这也是近年来DPP-4抑制剂用量逐步上升的重要原因之一。

3、SGLT-2抑制剂成为口服降糖药的新秀

SGLT-2是位于肾小管的一系列离子转运蛋白，SGLT-2抑制剂通过抑制位于近曲小管SGLT-2分子，减少肾脏对钠和葡萄糖的重吸收，从而增加钠和葡萄糖的排出，降低体内能量和葡萄糖负荷，达到降低血糖和一定的减重作用，由于其不依赖于胰岛素的独特降糖机制越来越受到关注，且在1型糖尿病的治疗应用中有着广阔前景［15］。近年来，SGLT-2抑制剂被越来越多的大样本高质量随机对照试验证实其有独立于降糖作用的心血管及肾脏保护作用，从而显著降低心血管事件风险，降低心血管病死率。随着降糖药物心血管结局的研究不断开展，人们对降糖药物的期待逐渐转变为“心血管获益”等以患者为中心的管理理念。在糖尿病管理日益追求个体化、以患者为中心的要求下，随着该类药物心血管结局临床研究的不断发布，SGLT-2抑制剂在2型糖尿病管理中，尤其是2型糖尿病合并心血管疾病的患者的管理中的价值越来越大，其在指南中的地位愈加重要。2019年欧洲糖尿病研究协会与欧洲心脏病学学会（ESC）联合制定的新版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》中提出，SGLT-2抑制剂可作为2型糖尿病合并高危/极高危心血管风险或动脉粥样硬化性心血管疾病患者的一线及首选的治疗药物［16］。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中明确指出，无论患者的糖化血红蛋白水平是否达标，T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GIP-1抑制剂或SGLT-2抑制剂［17］。此外，SGLT-2抑制剂有着独立于降糖之外的肾脏保护作用，可以通过减轻体质量、改善血压、减少蛋白尿、降低血尿酸、改善肾小球超滤和氧化应激、抑制炎症和纤维化等多种途径保护肾脏，有望预防和延缓糖尿病肾病的发生和发展［18-20］。SGLT-2抑制剂降糖之外的获益使其在2型糖尿病的治疗方案中处于独特地位，成为口服降糖药的新秀。2017版医保目录中SGLT-2抑制剂尚未被纳入，恩格列净、卡格列净、达格列净进入2019版医保谈判目录，2020版医保谈判目录增加SGLT-2抑制剂艾托格列净，2021版医保目录中恩格列净和卡格列净由谈判目录进入医保常规目录，相信SGLT-2抑制剂的市场前景会越来越大。

总结

上海市松江区中心医院口服降糖药种类全面，用药结构合理，且基本满足临床治疗需求。α-糖苷酶抑制剂、双胍类和胰岛素促泌剂仍是上海市松江区中心医院临床一线治疗药物，符合指南推荐，DPP-4抑制剂市场前景较大，SGLT-2也将逐渐崭露头角，相信会让越来越多的患者从中获益。